血压波动、反向章鱼壶心肌病与肺栓塞的罕见三联征：一例嗜铬细胞瘤相关病例的机制探索与个体化治疗启示

《European Heart Journal - Case Reports》：A Case Report of Blood pressure fluctuation, inverted Takotsubo cardiomyopathy and pulmonary embolism: searching for a link

本刊推荐一例罕见病例报告，探讨嗜铬细胞瘤（Pheo）背景下血压波动、反向章鱼壶心肌病（ITC）与肺栓塞（PE）的复杂关联。研究通过动态血流动力学监测、影像学及病理分析，揭示儿茶酚胺风暴驱动的多系统交互机制，提出以α受体阻滞为核心的个体化治疗策略，为临床处理此类危重病症提供关键参考。

　　

在急危重症医学领域，当患者同时出现难以解释的血压剧烈波动、心肌损伤征象和血栓栓塞事件时，临床医生常面临诊断与治疗的双重困境。这种多系统紊乱的背后，可能隐藏着内分泌肿瘤这一“幕后推手”。近期发表于《European Heart Journal - Case Reports》的一篇病例报告，深入剖析了一例罕见的临床三联征——血压波动、反向章鱼壶心肌病（Inverted Takotsubo Cardiomyopathy, ITC）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），最终揭开了其病因为隐匿性嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma, Pheo）的真相。

研究背景与临床挑战

反向章鱼壶心肌病是一种特殊类型的心肌顿抑综合征，其特征为左心室基底部和中段运动功能减退，而心尖部收缩功能保留，与经典章鱼壶心肌病的表现相反。目前认为，儿茶酚胺过量及其导致的交感神经兴奋过度在其发病中起核心作用。肺栓塞作为另一种危急重症，其与章鱼壶心肌病的因果关系至今未明，两者均易被误诊为急性冠脉综合征。嗜铬细胞瘤作为一种分泌儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，可引起阵发性或持续性高血压，但由其引发的持续性低血压和循环波动则较为罕见，且缺乏明确的管理指南。当ITC、PE与Pheo三者共存时，血流动力学的极端不稳定性和抗凝治疗带来的出血风险，使得临床管理变得极为复杂。此前全球仅有两例类似病例报道，本病例是第三例，且提供了最为详尽的血流动力学监测数据和治疗策略分析。

关键技术方法

为明确诊断与指导治疗，研究团队采用了多项关键技术与方法：

1. 1.
   连续动脉内血压与心率监测：通过留置桡动脉导管，实时记录了长达8天的血压（BP）和心率（HR）数据，揭示了周期性的波动规律，为Pheo的诊断提供了重要线索。
2. 2.
   多模态影像学检查：包括经胸超声心动图（TTE）和左室造影（LVG）用于评估心脏结构和功能，确诊ITC；计算机断层扫描肺血管造影（CTPA）用于诊断PE，并意外发现肾上腺占位；F-18氟代多巴（¹⁸F-FDOPA）正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT）用于功能性评估肾上腺肿块，显示其高代谢活性，支持Pheo诊断。
3. 3.
   生化与病理学分析：检测血浆嗜铬粒蛋白A（Chromogranin-A）、24小时尿变肾上腺素（Metanephrines）等激素水平；术后对切除的肾上腺肿瘤进行组织病理学检查和免疫组化染色（Chromogranin, Synaptophysin, S-100等），最终确诊为中度分化的Pheo，并根据肾上腺嗜铬细胞瘤和副神经节瘤分级系统（GAPP）评分为5分。

研究结果

病例发现与初步诊断

一名68岁男性因急性胸痛、呼吸困难入院，初始血压158/94 mmHg，心率102 bpm。心电图显示V₃-V₆导联ST段压低，超敏肌钙蛋白T（Troponin-T）升高至194 ng/L（峰值456 ng/L）。超声心动图提示左心室基底部和中段运动功能减退，心尖部功能正常。左室造影证实了ITC的特征性表现——心尖部运动正常，其余部分无运动。冠状动脉造影排除了阻塞性冠状动脉疾病。

肺栓塞与肾上腺占位的意外发现

次日，患者D-二聚体（D-dimer）水平升至3.72 mg/L。CTPA检查发现右下肺叶段动脉存在肺栓塞。

同时，CT扫描延伸范围后意外发现右侧肾上腺有一个5x3 cm的占位性病变。

血流动力学波动与治疗调整

住院期间，患者出现严重的血压波动，收缩压波动范围达68-233 mmHg，心率在50-120 bpm之间周期性变化。初期加用利尿剂等降压药物后，波动反而加剧。随后，医疗团队调整策略，停用了可能加重波动的药物（如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂），并开始持续输注具有α₁受体阻滞和中枢性交感神经抑制作用的乌拉地尔（Urapidil），同时进行充分的静脉补液。这一方案最终使血压和心率趋于稳定。

病因确诊与最终治疗

生化检查显示24小时尿变肾上腺素显著升高（2947 μg/24h），嗜铬粒蛋白A水平升高。PET/CT显示右侧肾上腺肿块异常放射性摄取（SUV_max 14.23）。

患者确诊为Pheo后，口服多沙唑嗪（Doxazosin）进行α受体阻滞，稳定后加用小剂量比索洛尔（Bisoprolol）。在完成3个月抗凝治疗后，成功施行腹腔镜右肾上腺切除术。术后病理证实为Pheo。

研究结论与意义

本病例首次详细描述了由Pheo引起的ITC、PE和血压波动的动态演变过程及成功的管理策略。研究强调，对于表现为不明原因血压和心率周期性波动、ITC和特发性PE的患者，应高度警惕Pheo的可能。在治疗方面，避免使用血管扩张剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，优先采用α受体阻滞剂（如乌拉地尔、多沙唑嗪）并充分扩容，是稳定血流动力学的关键；β受体阻滞剂仅应在充分α阻滞后谨慎加用。此外，Pheo可能通过儿茶酚胺介导的内皮损伤、血小板活化等机制诱发高凝状态，导致PE等血栓并发症。

该案例凸显了心血管急症、内分泌肿瘤和血栓性疾病交叉领域的复杂性，倡导由心脏科、高血压专科和外科医生组成的多学科团队协作，以实现精准诊断和个体化治疗，最终改善患者预后。这种对罕见临床三联征的深入剖析，为理解儿茶酚胺在多重病理生理过程中的核心作用提供了宝贵见解。