子宫内膜异位症患者性交疼痛的体位依赖性研究（PSST!研究）：一项揭示体位相关性疼痛与病灶位置关联的前瞻性队列分析

《The Journal of Sexual Medicine》：Painful Sexual poSiTions in endometriosis patients (the PSST! Study): a prospective cohort study

本研究针对子宫内膜异位症患者常见的深部性交疼痛（Dyspareunia）其体位依赖性在临床评估中常被忽视的问题，由奥地利Kepler大学医院的研究团队开展了题为“Painful Sexual poSiTions in endometriosis patients (the PSST! Study)”的前瞻性队列研究。研究通过术前问卷调查和术中Enzian分类法，发现68.3%的患者存在体位依赖性疼痛，其中后进位（如doggy style）最为常见，且此种疼痛与左侧卵巢子宫内膜异位囊肿（P=0.005）及直肠深部内膜异位症（Deep Endometriosis, DE）显著相关。该研究强调了在临床评估中关注体位依赖性疼痛的必要性，并提示探索替代性交体位作为缓解策略的潜力，建议将体位评估纳入标准化问卷（如FSFI、EHP-30）。

　　

对于全球约十分之一的育龄女性而言，子宫内膜异位症（Endometriosis）是一种带来长期困扰的妇科疾病。这种疾病的特征在于本该生长在子宫腔内的子宫内膜组织“跑”到了盆腔等其他部位，从而引发一系列令人痛苦的症状，其中，深部性交疼痛（Deep Dyspareunia）尤为常见且严重影响患者的生活质量。尽管这种疼痛是子宫内膜异位症的核心症状之一，但其背后的具体发生机制尚未被完全阐明。在临床实践中，医生们有时会听到患者描述，在某些特定的性交体位下疼痛会加剧，即存在“体位依赖性疼痛”（Positional Dyspareunia）。有假说认为，这种体位相关的疼痛可能与子宫内膜异位病灶在盆腔内的具体位置有关，因为不同的性交体位会导致阴茎对盆腔内不同结构（如子宫、直肠、阴道穹窿）产生不同的接触和压力。例如，磁共振成像（MRI）研究显示，后进位（如doggy style）会更多地刺激阴道后穹窿和直肠区域。然而，在此研究之前，尚无系统性的研究来探讨子宫内膜异位症患者中究竟哪些性交体位最容易引发疼痛，以及这些疼痛体位是否与病灶的解剖位置存在明确的关联。为了解决这一知识空白，并推动对深部性交疼痛更系统化的评估和管理，Simon-Hermann Enzelsberger博士及其同事在《The Journal of Sexual Medicine》上发表了他们的研究成果。

研究人员在奥地利Kepler大学医院这家获得EuroEndoCert认证的子宫内膜异位症诊疗中心，开展了一项前瞻性单中心队列研究。他们招募了因疑似子宫内膜异位症计划接受腹腔镜手术且伴有性交疼痛的成年女性（≥18岁）。在手术前，参与者填写了一份问卷，评估其性交疼痛的特点以及疼痛是否依赖于性交体位。对于报告有体位依赖性疼痛的患者，会进一步询问其“最疼痛的体位”（可从传教士式、女上位、后进位（doggy style）、侧卧位等图示中选择，最多可选2项）。手术中，医生详细记录内膜异位病灶的范围和位置，并采用Enzian分类系统进行标准化编码。腺肌症则通过超声（MUSA标准）或术后病理诊断。研究主要关注体位依赖性疼痛的普遍性、最常报告的疼痛体位，以及这些体位与Enzian分类所定义的病灶位置之间的关联。数据分析采用描述性统计和Fisher精确检验。

研究结果

患者人群与子宫内膜异位症特征

研究最终纳入了71名经组织学证实为子宫内膜异位症的患者。她们的中位年龄为30岁。术中评估显示，腹膜型子宫内膜异位症最为常见（85.9%），其次是深部浸润型子宫内膜异位症（Deep Endometriosis, DE）（47.9%）和卵巢型子宫内膜异位症（39.4%）。Douglas窝（直肠子宫陷凹）闭塞的情况在18.3%的患者中存在。

性交疼痛与体位依赖性

绝大多数患者（83.1%）主诉为深部性交疼痛，7%为浅表性交疼痛，9.9%为两者兼有。高达68.3%（95% CI, 55.8至78.7）的患者报告其性交疼痛具有体位依赖性。在报告体位依赖性疼痛的患者中，“后进位（doggy style）”被最频繁地指认为最疼痛的体位。此外，超过一半（57.4%）的患者表示会因为疼痛而至少部分地避免性交。

体位依赖性疼痛与病灶位置的关联

分析发现，体位依赖性疼痛与左侧卵巢的子宫内膜异位囊肿（子宫内膜瘤）存在显著关联（17/18例患者有此囊肿者报告了体位依赖性疼痛，P=0.005）。右侧较大的子宫内膜瘤也显示出类似的趋势。同时，尽管未达到统计学显著性（P=0.164），但所有6例涉及Enzian C区（代表直肠深部内膜异位症）的患者都报告了体位依赖性疼痛，提示直肠受累可能是一个影响因素。然而，研究并未发现特定的内膜异位病灶位置与患者避免性交的行为之间存在清晰的联系。进一步分析也未能根据患者报告的“最疼痛体位”推断出特定的内膜异位病灶分布模式。

研究结论与讨论

本研究首次系统地评估了子宫内膜异位症患者性交疼痛的体位依赖性，发现这是一个非常普遍的现象（影响近七成患者），且以后进位（doggy style）最为常见。疼痛的体位依赖性与卵巢子宫内膜异位囊肿（特别是左侧）以及直肠深部内膜异位症存在关联。这可能是由于在这些体位下，病变组织受到机械性牵拉或压力所致。卵巢子宫内膜异位症常伴有盆腔粘连，粘连带的拉伸也可能是导致体位性疼痛的原因之一。

研究结果挑战了简单地根据疼痛体位来精确推断病灶位置的设想，强调了子宫内膜异位症相关疼痛的复杂性。它可能涉及外周伤害性刺激、中枢疼痛调控以及心理社会因素（如焦虑、抑郁，本研究未评估）等多方面因素。值得注意的是，研究中甚至发现一例孤立性阴道直肠隔深部内膜异位症（Enzian A2）患者仅表现为浅表性交疼痛，而无深部疼痛成分，这说明疼痛体验与病灶位置并非总是简单的对应关系。

此外，研究指出，此前一些文献中建议的可能缓解疼痛的体位（如传教士式、女上位等），在本研究的某些参与者中恰恰被报告为最疼痛的体位。因此，为患者提供普适性的“无痛体位”建议并不可行，个体化的评估和尝试至关重要。

本研究的优势在于其前瞻性设计和高品质的专科中心数据。局限性包括样本量相对较小，未能纳入心理因素等潜在混杂变量，也未询问患者日常使用的体位频率，这可能对结果产生影响。

综上所述，PSST!研究明确揭示了体位依赖性疼痛在子宫内膜异位症患者中的高发性，强烈建议临床医生在问诊时常规纳入对此问题的评估，因为目前广泛使用的女性性功能指数（FSFI）和子宫内膜异位症健康概况-30（EHP-30）等标准化问卷均未涵盖此方面。探索替代性交体位作为一种可能改善性生活的应对策略，其有效性值得未来研究深入探讨。同时，患者避免性交的行为可能并不仅仅由子宫内膜异位症的范围或位置决定，需要更全面的评估。