梗阻性肥厚型心肌病并发急性左心室球囊样扩张的病理机制与治疗策略——Mavacamten治疗背景下的病例分析与启示

《European Heart Journal - Case Reports》：Letter to the Editor concerning: Catastrophic apical ballooning in obstructive hypertrophic cardiomyopathy patient treated with mavacamten

本编辑推荐信重点介绍梗阻性肥厚型心肌病（OHCM）中一种危及生命的并发症——急性左心室球囊样扩张（又称Takotsubo综合征）的鉴别诊断与治疗策略。研究者通过分析Mavacamten治疗背景下发生的罕见病例，结合既往14例OHCM合并心源性休克患者的临床经验，明确提出左心室流出道梗阻（LVOTO）是该综合征的核心诱因，并论证了针对LVOTO的急诊手术干预（如室间隔切除术）可逆转心功能不全。该研究的重要意义在于厘清了OHCM相关球囊样扩张与神经体液因素导致的经典Takotsubo综合征的病理生理差异，为临床医师在危急情境下精准决策提供了关键依据。

　　

在心血管医学领域，梗阻性肥厚型心肌病（Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy, OHCM）是一种以心室肌异常肥厚、左心室流出道（Left Ventricular Outflow Tract, LVOT）受阻为特征的遗传性心脏病。患者常因左心室流出道梗阻（LVOTO）引发呼吸困难、胸痛甚至晕厥。然而，临床实践中一个更为凶险却认知不足的并发症是急性左心室球囊样扩张（Acute Left Ventricular Ballooning），其影像学表现与急性心肌梗死或经典Takotsubo综合征（Takotsubo Syndrome, TTS）极为相似，但病因和治疗策略截然不同。当OHCM患者因脱水、情绪激动或急性疾病等诱因导致潜在梗阻急剧加重时，可能引发持续性的高梯度LVOTO，进而通过后负荷失匹配（afterload-mismatch）和心肌供需性缺血机制，导致心尖部心肌收缩功能急性丧失，形成球囊样改变，并常迅速进展为心源性休克，死亡率极高。近年来，新型心肌肌球蛋白抑制剂Mavacamten应用于OHCM的治疗，其在改善LVOTO的同时，与极少数急性球囊样事件的相关性也引发了学界关注。发表于《European Heart Journal - Case Reports》的这封致编辑信，正是针对De Roeck等人报道的一例Mavacamten治疗期间发生致命性急性心尖球囊样扩张的OHCM病例，结合自身丰富的临床经验，深入剖析了OHCM相关球囊样扩张的独特病理生理机制、与经典TTS的鉴别要点以及危急情况下的救治策略。

本研究主要基于临床病例回顾与分析。研究者团队（Mark V. Sherrid等）依托其肥厚型心肌病诊疗项目，回顾性分析了包括De Roeck报道病例在内的共3例与Mavacamten治疗可能相关的OHCM急性球囊样扩张事件，以及该团队既往报道的14例因LVOTO急性加重导致心源性休克和球囊样改变的OHCM患者队列。研究通过总结这些患者的临床表现、超声心动图特征（重点观察室间隔厚度、收缩期二尖瓣前向运动-Systolic Anterior Motion, SAM、LVOT梯度、二尖瓣形态及左心室节段性运动异常）、治疗干预措施（如静脉注射美托洛尔、去氧肾上腺素升压、体外膜肺氧合-Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO支持、急诊室间隔切除术）及预后转归，进行深入的病理生理学分析和治疗经验总结。关键方法在于对比分析OHCM相关球囊样扩张与神经体液性TTS在病因、解剖特征和治疗响应上的差异。

OHCM急性球囊样扩张是疾病自然史的一部分

研究表明，急性心尖球囊样扩张是OHCM一种虽不常见（发生率约1%）、但确属其自然病史的严重并发症。这种现象在非梗阻性HCM中不会出现，因为它源于OHCM特有的病理生理基础：当潜在的LVOTO在某些诱因下变得严重且持续不缓解时，会导致后负荷急剧增加与心肌供血需氧失衡，最终引发心肌收缩功能衰竭，形成球囊样改变。文章指出，在Mavacamten的EXPLORER临床试验中已有2例类似事件报告，De Roeck的病例是第3例报告，提示需要警惕这种罕见但严重的潜在风险。

OHCM合并心源性休克的救治策略

面对OHCM急性球囊样扩张并发心源性休克的“魔鬼般”决策困境，研究者基于14例患者的救治经验提出了阶梯式方案：首先，积极纠正诱因（如脱水、情绪应激、急性疾病）。其次，缓慢静脉注射美托洛尔（15mg/4h）以减轻梗阻，同时使用去氧肾上腺素（Phenylephrine）支持血压，严格避免使用正性肌力药物（因其可能加重梗阻）。若休克对药物抵抗，则首选ECMO进行机械循环支持。文章特别指出，在ECMO撤机过程中LVOTO可能复发并导致患者病情再次恶化，需要高度警惕。

急诊手术解除梗阻是逆转关键

研究提供了最具说服力的证据表明LVOTO是球囊样改变的始动因素而非伴随现象：在该团队的经验中，对5例药物及ECMO支持无效的危重患者施行急诊手术（如室间隔切除术）以解除急性LVOTO后，观察到左心室功能在数小时内迅速恢复，休克逆转，患者获得长期生存。这强调了在精心准备的医疗团队支持下，对 selected 危重患者进行急诊手术干预可能是拯救生命的决定性措施。

OHCM相关与神经体液性TTS的鉴别诊断

文章强调，识别急性左心室球囊样扩张患者中是否存在OHCM和严重LVOTO至关重要，因为这直接决定治疗方向。研究者将OHCM相关者称为“梗阻性”球囊样扩张，而将无梗阻者称为“神经体液性Takotsubo综合征”（Neurohumoral Takotsubo Syndrome）。两者存在显著的表型重叠（均好发于老年女性，常有情绪或疾病诱因，超声心动图表现相似，均与儿茶酚胺风暴有关），但病因根本不同：前者是急性LVOTO导致，后者则可能是儿茶酚胺直接心肌毒性或微血管缺血所致。一项对44例连续入组的、冠脉造影正常的急性球囊样扩张患者的研究发现，约四分之一（25%）的病因为OHCM，这些患者虽有相对轻微的室间隔增厚（平均16mm），但在急性事件发生前已存在OHCM基础，且在左心室功能恢复后仍持续存在OHCM特征。

总结与展望

该致编辑信通过剖析一例 catastrophic 临床病例，系统阐述了OHCM并发急性左心室球囊样扩张这一危急综合征的病理生理机制、临床特点、救治策略及与经典TTS的鉴别要点。其核心结论是：一部分急性左心室球囊样扩张综合征患者的根本病因是OHCM及其潜在的LVOTO的急性加重。针对LVOTO的靶向治疗（从药物到ECMO支持，直至急诊手术）是逆转心源性休克的关键。临床医生应充分认识到急性球囊样扩张病因的异质性，对于存在室间隔增厚、SAM征、高LVOT梯度及特征性二尖瓣异常（如瓣叶伸长、对合点显著心尖移位）的患者，需高度怀疑OHCM相关类型，并采取针对梗阻的积极治疗。这项分析不仅深化了对OHCM疾病谱的认识，也为处理这种极具挑战性的临床急症提供了清晰的路线图，强调了多学科团队协作和早期识别干预的重要性。