由乙型肝炎病毒引起的肝癌负担的全球流行病学：基于2021年全球疾病负担研究的全面估计

《Chinese Medical Journal》：Global epidemiology of liver cancer burden due to hepatitis B virus: A comprehensive estimate based on Global Burden of Disease Study 2021

肝细胞癌负担及影响因素研究：基于2021年全球疾病负担数据，分析了HBV相关肝细胞癌的全球趋势、地区差异及社会人口指数（SDI）和全民健康覆盖（UHC）的影响，发现高SDI地区死亡率下降显著，但中低SDI地区负担仍重。风险因素中BMI和吸烟贡献最大，未来需加强疫苗接种、抗病毒治疗和风险控制。

　　肝癌作为一种全球性的重大健康威胁，其发病率和死亡率在世界范围内仍然引起广泛关注。根据2022年的数据，全球新增肝癌病例约为866,136例，死亡人数约为758,725例，这使其成为第六大常见癌症和第三大癌症相关死亡原因。肝炎B病毒（HBV）被认为是肝癌的主要致病因素之一，全球约三分之一的肝癌死亡与HBV感染有关。这种疾病的流行和致病性在不同地区存在显著差异，尤其是在发展中国家，HBV感染率较高，而在发达国家则相对较低。然而，随着移民的增加，HBV相关肝癌的负担在欧美国家也表现出明显的民族差异，其中移民群体的患病率显著高于本地人群。

这种疾病负担的不均衡性与社会经济因素密切相关。一些研究表明，肝癌的发病率和发展趋势与社会经济发展水平、医疗资源可及性以及健康教育普及程度等因素紧密相关。许多地区，尤其是低收入国家，仍然存在对高质量医疗服务的获取困难，导致慢性HBV感染的诊断和治疗率较低。尽管世界卫生组织（WHO）在2015年设定了消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标，但截至目前，大多数地区尚未实现这一目标。HBV感染的诊断和治疗仍然存在较大缺口，尤其是在高收入国家，尽管资源相对丰富，但仍有大量患者未被及时发现和治疗，而在低收入国家，这一问题更为严峻。

本研究旨在通过分析最新的全球疾病负担（Global Burden of Disease, GBD）数据，系统评估HBV相关肝癌的流行趋势、风险因素及长期变化。研究使用了2021年GBD研究的数据，该数据集涵盖了全球371种疾病和88种风险因素的流行病学信息，包括从1990年至2021年全球204个国家和地区的比较统计数据。GBD 2021引入了一种创新的风险因素评估方法，基于因果框架和风险因素的分层结构，以更好地理解HBV相关肝癌的致病机制。本研究特别关注了1990年至2021年间HBV相关肝癌死亡的风险因素及其对死亡率的影响。

为了评估HBV相关肝癌的负担，本研究使用了两个重要的社会经济指标：社会经济指数（Socio-demographic Index, SDI）和全民健康覆盖指数（Universal Health Coverage, UHC）。SDI由人均收入、平均受教育年限和女性生育率等指标组成，能够反映一个国家或地区社会经济发展的综合水平。而UHC指数则结合了14项服务覆盖的指标，包括生殖健康、母婴健康、非传染性疾病等，能够衡量一个国家或地区的医疗系统效率和公平性。UHC指数的得分范围为0到100，得分越高，表示该国家的医疗系统越完善，健康服务的可及性越高。

研究结果显示，全球HBV相关肝癌的年龄标准化发病率（ASIR）和年龄标准化患病率（ASPR）在1990年至2021年间呈现上升趋势，而年龄标准化死亡率（ASDR）则有所下降。不同SDI水平的地区表现出不同的趋势，其中ASIR的上升幅度在高中等和中等SDI地区最为显著。而ASDR的下降幅度则在高SDI地区最为明显，表明在这些地区，HBV相关肝癌的死亡率显著降低。此外，全球范围内，男性群体的肝癌负担高于女性，尤其是在年龄较大的人群中，如75岁以上的老年人，男性肝癌的发病率和死亡率均显著高于女性。

为了进一步探讨HBV相关肝癌的年龄、时期和出生队列（APC）效应，研究采用了一种基于年龄、时期和出生队列的分析方法。这种方法能够揭示疾病趋势中不同因素的相互作用，尤其是在不同性别群体中。结果显示，HBV相关肝癌的发病率在1990年至2021年间经历了显著的变化，尤其是在1995年至2000年期间，全球肝癌的发病率和死亡率均有所上升，但随后在2000年至2010年期间出现明显下降，尤其是死亡率的下降更为显著。从2010年开始，死亡率的下降趋势逐渐放缓，而发病率则略有回升，但整体上仍低于1995年至2000年间的水平。值得注意的是，不同SDI水平的地区表现出不同的趋势，其中高SDI地区在2010年后趋于稳定，而低SDI地区则持续下降。

在风险因素方面，研究发现，HBV相关肝癌的死亡率与社会经济指标SDI和UHC指数存在显著的负相关关系。这意味着，社会经济水平较高的地区，肝癌的负担较低，而社会经济水平较低的地区，肝癌的负担较高。同时，研究还分析了多种伴随风险因素对HBV相关肝癌的影响，包括高体重指数（BMI）、酒精使用、药物滥用和烟草使用等。结果显示，高BMI和烟草使用是导致HBV相关肝癌死亡的主要因素，分别占总死亡人数的8.6%和13.5%。而酒精使用则在15-49岁人群中更为突出，占死亡人数的2.3%。此外，药物滥用和烟草使用在不同年龄段中也对肝癌的发生和死亡产生了重要影响，其中高BMI的死亡率增加幅度最大，达到360.6%。这些数据表明，尽管HBV是肝癌的主要致病因素，但其他伴随风险因素在不同人群中也扮演着关键角色。

基于这些分析，研究还对未来十年的HBV相关肝癌死亡率进行了预测。预测显示，从2019年到2040年，全球HBV相关肝癌的死亡率将继续下降，尤其是在男性群体中，下降幅度更为显著。预计到2040年，年龄标准化死亡率（ASDR）将从2019年的4.56/10万下降至3.18/10万。然而，女性群体的肝癌负担预计会有所上升，这可能与非病毒性因素如非酒精性脂肪性肝病（NASH）和肥胖的增加有关。这些预测结果强调了未来针对不同性别群体采取差异化干预措施的必要性。

在应对HBV相关肝癌方面，疫苗接种和抗病毒治疗是两种主要的干预手段。在东亚地区，尤其是中国，新生儿乙肝疫苗的广泛接种显著降低了HBV感染率，从而减少了肝癌的发病率。然而，在非洲等HBV高发地区，疫苗接种覆盖率仍然较低，这导致肝癌的负担依然沉重。此外，研究还指出，尽管抗病毒治疗的普及有助于降低肝癌的发病率和死亡率，但其效果在不同地区存在差异。一些国家已经将乙肝筛查纳入常规公共卫生措施，如美国建议所有18岁以上的成年人进行乙肝筛查，这有助于早期发现和干预。然而，目前许多国家的筛查和监测措施仍不完善，尤其是在低收入国家，这限制了乙肝相关肝癌的防控效果。

为了实现WHO提出的2030年消除乙肝的目标，研究建议采取多层次的防控策略。首先，应扩大乙肝疫苗的接种范围，尤其是在新生儿和高风险人群（如移民群体）中，以减少病毒传播。其次，应提高乙肝筛查的覆盖率，尤其是在高发地区，确保早期发现和及时治疗。此外，应加强抗病毒药物的可及性，特别是在资源有限的地区，推广价格合理的通用药物将有助于降低治疗成本。同时，针对高BMI、酒精使用和烟草使用等伴随风险因素，应采取综合措施，如加强健康教育、推广健康生活方式、控制体重和减少酒精摄入等，以降低肝癌的发病和死亡风险。

在政策层面，应根据不同地区的实际情况制定相应的防控策略。对于乙肝高发地区，如撒哈拉以南非洲和东亚，应优先扩大抗病毒治疗的覆盖范围，提高乙肝筛查的可及性，并加强健康教育和宣传，提高公众对乙肝及其相关肝癌的认知。而对于乙肝中低发地区，应继续推进疫苗接种，同时加强风险因素的管理，以减少肝癌的发生。此外，应将乙肝防控纳入全民健康覆盖（UHC）政策，以确保所有人群都能获得必要的医疗服务。

尽管本研究提供了大量关于HBV相关肝癌的流行病学数据和趋势分析，但仍存在一些局限性。首先，不同国家的数据质量和可得性存在差异，尤其是在资源匮乏的地区，这可能影响研究结果的准确性。其次，GBD研究模型依赖于现有数据，有时无法充分估计风险因素的暴露情况，导致某些风险因素的分析受限。此外，预测结果基于过去趋势的延续，未能考虑突发事件或公共卫生干预措施可能带来的变化。因此，未来的研究需要进一步优化数据收集方法，提高风险因素的评估精度，并结合实际情况进行动态调整。

综上所述，HBV相关肝癌仍然是全球范围内的重大健康问题，尽管在某些地区和人群中取得了显著的防控进展，但整体上仍需持续努力。通过加强疫苗接种、扩大抗病毒治疗的覆盖范围、提高乙肝筛查的可及性以及综合管理伴随风险因素，有望进一步降低HBV相关肝癌的发病率和死亡率。此外，制定适合不同地区的防控策略，并将其纳入国家健康政策，将是实现乙肝消除目标的关键所在。