关于心力衰竭中免疫炎症的诊断和治疗的专家共识

《Chinese Medical Journal》：The expert consensus on the diagnosis and treatment of immunoinflammation in heart failure

心力衰竭免疫炎症机制及诊疗专家共识提出检测sST2、Gal-3等炎症标志物，推荐免疫吸附和靶向IL-1β等新型疗法，强调指南药物（ARNI、ACEI、MRAs）的免疫调节作用，并针对HFpEF、DCM等亚型制定分层诊疗策略。

　　心力衰竭（Heart Failure, HF）是一种复杂的临床综合征，其特征是心脏结构或功能的异常，这些异常通常由多种病因引起。随着医学研究的不断深入，人们逐渐认识到免疫炎症在心力衰竭发病机制中的重要作用。自20世纪90年代以来，大量实验和临床研究显示，免疫炎症不仅参与了心力衰竭的发展过程，还可能成为影响疾病预后的重要因素。近年来，一些临床研究进一步揭示了免疫炎症在心力衰竭中的机制，例如，研究发现白介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）拮抗剂能够有效预防冠状动脉疾病（Coronary Heart Disease, CHD）和急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）患者发生心力衰竭。这一发现推动了对心力衰竭免疫炎症机制的深入探讨，并促使专家们联合制定全球首个关于心力衰竭免疫炎症诊断与治疗的专家共识。

该共识的制定方法参考了世界卫生组织（World Health Organization, WHO）的指南和方法，同时结合了中国医学协会发布的《临床诊断与治疗指南制定与修订的基本方法和程序》。共识在国际实践指南注册与透明度平台（International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform）上注册，编号为PREPARE-2023CN787。2024年6月，共识工作组正式成立，由两位共同主席（Xiang Cheng和Yuhua Liao）牵头，从43个机构中遴选了72位专家，共同参与共识内容的制定。专家们采用PICO（Population, Intervention, Comparison, Outcome）格式来识别关键的临床问题，并依据GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）和证据到决策（Evidence-to-Decision, EtD）框架评估证据的确定性。最终，共识内容在经过多次在线会议讨论和修改后，通过了严格的评分和投票机制，确保其科学性和实用性。

共识的制定过程强调了多学科协作和循证医学原则。专家们在一系列在线会议上对多个主题进行了结构化、组织化的讨论，逐步形成共识意见。在评分环节，专家们对每个筛选后的陈述进行非匿名评分，采用九点量表（1–3为非必要，4–6为中性，7–9为必要）并附上评论。只有获得中位评分≥7的陈述才会被纳入最终共识。此外，专家们还进行了一次在线互动共识会议，对最终陈述的适用性进行进一步审核和确认，采用三级推荐（强推荐、条件性推荐、不推荐）并附上评论，最终选择每个陈述中投票比例最高的推荐意见。

在文献检索方面，共识团队广泛查阅了中英文数据库，包括PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国国家知识基础设施（CNKI）、VIP中文科技期刊数据库和万方数据库。检索范围覆盖了各数据库的起始时间至2024年10月。2024年10月13日和2025年3月17日，专家们通过在线会议对初步提出的共识内容和陈述进行了讨论和修改。在接下来的几个月中，团队根据合作者的反馈完成了初稿和修订工作，确保了共识的科学性和实用性。

该共识适用于18岁以上的心力衰竭患者，适用于临床医生、护士、技术人员以及从事心力衰竭相关工作的教师和科研人员。其核心内容包括对心力衰竭患者进行免疫炎症相关检测、推荐特定药物用于治疗、以及探讨免疫靶向治疗的潜力。共识的制定旨在更新对心力衰竭病理生理机制的理解，并为心力衰竭患者的免疫炎症诊断和治疗提供标准化的指导。

首先，共识建议对心力衰竭患者进行炎症因子的检测。这类检测可以帮助医生更准确地评估患者的病情和预后。在心力衰竭的病因中，冠状动脉疾病（尤其是急性心肌梗死）是最常见的原因之一。在心肌梗死后，炎症细胞会进入受损区域并释放炎症因子，这些因子参与了心室重构的不良过程。因此，炎症因子的检测对于心力衰竭的诊断和预后评估具有重要意义。共识推荐的检测指标包括血清中的sST2（抑制肿瘤生长因子-2）、Gal-3（半乳糖凝集素-3）、GDF-15（生长分化因子-15）、hsCRP（超敏C反应蛋白）、IL-6（白介素-6）和MPO（髓过氧化物酶）。这些炎症因子的检测结果可以作为预测患者全因死亡率或心力衰竭住院风险的重要依据。例如，对于慢性心力衰竭（CHF）患者，sST2水平超过28 ng/mL可能预示较高的风险；而对于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者，sST2超过65 ng/mL则具有更高的临床意义。

其次，共识建议对心力衰竭患者进行抗心肌自身抗体（Anti-Heart Autoantibody, AHA）的检测。AHA是指针对心肌损伤的自身抗体，其检测在心力衰竭的诊断和预后评估中具有重要价值。目前，共识特别推荐了两种类型的AHA检测：抗β1-肾上腺素受体抗体（anti-β1-AR）和抗L型钙通道抗体（anti-L-CaC）。这两种抗体与心力衰竭的某些类型（如扩张型心肌病、缺血性心肌病和急性心肌炎）的预后密切相关。共识建议使用间接酶联免疫吸附法（Indirect Enzyme-Linked Immunosorbent Assay, ELISA）进行AHA的检测，并对检测方法进行了详细说明。例如，检测样本需从1:20的稀释比例开始，AHA阳性定义为光密度值为背景值的2.5倍，使用微孔板读数仪在405–492 nm波长范围内进行测定。

第三，共识建议在心力衰竭伴射血分数保留（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction, HFpEF）患者中进行心包脂肪组织（Epicardial Adipose Tissue, EAT）的检测。HFpEF是指左心室射血分数≥50%的心力衰竭，这类患者通常具有较高的免疫炎症负荷。心包脂肪组织不仅是一个代谢活跃的器官，还能够释放多种免疫炎症因子，如IL-1β、IL-6等，这些因子会促进巨噬细胞浸润，损伤冠状动脉微血管系统，并诱发心肌纤维化。因此，EAT的检测对于评估HFpEF患者的免疫炎症状态具有重要意义。共识推荐的EAT检测指标包括EAT体积指数、EAT厚度和心肌纤维化指数（ECV）。例如，EAT体积指数超过106 mL/m2（通过心脏磁共振成像CMRI测量）可预测全因死亡风险；EAT密度≤?76.2 HU（通过CT测量）可预测心力衰竭住院风险；EAT厚度≥9.45 mm（通过超声心动图Echo测量）同样与心力衰竭住院风险相关；而ECV超过29%（通过CMRI测量）则可预测复合心血管终点事件的发生。

第四，共识指出，现有的心力衰竭指南推荐药物能够有效抑制心力衰竭患者的免疫炎症反应。这些药物不仅能够对抗异常的交感神经系统（SNS）和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，还能增强利钠肽系统的功能，从而在改善心功能的同时，抑制免疫炎症。例如，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRAs）、β受体阻断剂（BBs）以及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）均被列为心力衰竭指南中的推荐药物。这些药物的免疫调节作用为心力衰竭的病理生理机制提供了新的视角，并且在临床实践中已被广泛应用。

第五，共识认为，针对先天免疫系统的干预可能成为心力衰竭治疗的新方向。先天免疫系统在心力衰竭的发展过程中扮演着重要角色，其异常激活可能导致慢性炎症反应，进而加重心脏负担。因此，针对IL-1β通路的干预可能有助于预防新发心力衰竭，并减少冠状动脉疾病患者的心力衰竭住院风险。此外，共识还提到，针对肥胖患者的心力衰竭伴射血分数保留型心力衰竭（HFpEF），推荐使用Semaglutide（一种GLP-1受体激动剂）进行治疗。Semaglutide不仅能够改善心力衰竭相关的症状和运动能力，还能有效降低体重和hsCRP水平。目前，关于IL-6抑制剂Ziltivekimab、抗炎药物Colchicine以及MPO（髓过氧化物酶）抑制剂AZD4831的临床试验正在进行中，这些研究将进一步揭示免疫炎症在心力衰竭治疗中的潜力。

第六，共识建议在慢性心力衰竭（CHF）患者中，针对抗β1-AR抗体和抗L-CaC抗体使用特定药物进行治疗。对于扩张型心肌病（DCM）和慢性心力衰竭患者，若检测出抗β1-AR抗体阳性，推荐使用β受体阻断剂（BBs）进行治疗；而对于抗L-CaC抗体阳性的DCM患者，推荐使用钙通道阻断剂Diltiazem。然而，这些治疗方式并非适用于所有患者，存在一定的禁忌症。例如，β受体阻断剂不适用于低血压、心动过缓或房室传导阻滞的患者；Diltiazem则不适用于左心室舒张末径（LVEDd）≥7.0 cm或纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为III–IV的患者。在使用这些药物时，建议从低剂量开始，逐步调整至最大耐受剂量。例如，Metoprolol的剂量范围为23.75–190.00 mg/天，Carvedilol的剂量范围为2.50–20.00 mg，每日三次。Diltiazem的推荐剂量为90 mg/天，主要用于扩张型心肌病早期患者的心力衰竭治疗。

第七，共识建议对持续抗心肌自身抗体阳性的扩张型心肌病（DCM）患者，考虑使用免疫吸附（Immunoadsorption, IA）疗法。免疫吸附是一种通过物理手段去除血液中特定抗原或抗体的治疗方法，能够有效清除心力衰竭患者体内的抗心肌自身抗体。对于那些对标准心力衰竭治疗方案无效的DCM患者，尤其是持续AHA阳性的患者，IA疗法可能是一个有效的选择。在实施IA治疗时，需要建立临时的右颈内静脉导管，并在治疗后静脉注射0.5 g/kg的免疫球蛋白。治疗后，建议定期复查AHA水平，以评估治疗效果和是否需要进一步干预。

第八，共识指出，免疫调节治疗可能在某些特定类型的心力衰竭患者中具有应用价值。例如，在暴发性心肌炎（Fulminant Myocarditis）和免疫检查点抑制剂（Immune Checkpoint Inhibitor, ICI）相关心肌炎患者中，免疫调节治疗可能成为重要的治疗手段。对于暴发性心肌炎患者，共识建议及时给予足量的糖皮质激素（Glucocorticoids, GC），以抑制过度的免疫反应并减轻炎症损伤。同时，推荐尽早使用免疫球蛋白治疗，以进一步降低疾病进展的风险。在ICI相关心肌炎患者中，共识建议根据病情严重程度使用糖皮质激素治疗，但不推荐在没有明确适应症的情况下常规使用糖皮质激素进行预防。

综上所述，心力衰竭的免疫炎症机制已经成为研究的热点，并在临床实践中得到了越来越多的认可。自1990年首次描述免疫系统与心力衰竭的关系以来，相关研究不断深入，揭示了免疫炎症在心力衰竭发病和进展中的关键作用。因此，心力衰竭的诊断和治疗不应仅局限于传统的心功能评估，而应更加关注免疫炎症的检测和干预。通过综合评估患者的免疫炎症状态，可以更精准地制定个体化的治疗方案，从而改善心力衰竭患者的预后。

此外，共识强调了从病因学角度出发进行心力衰竭免疫炎症的治疗。在心力衰竭的长期管理中，应优先考虑针对免疫炎症的干预措施，以延缓疾病进展并降低并发症的发生率。未来的研究方向可能包括更深入地探索免疫炎症在心力衰竭中的具体作用机制，以及开发针对免疫炎症的新型治疗策略。例如，针对IL-1β和IL-6通路的靶向治疗、免疫吸附疗法的应用、以及新型免疫调节药物的临床试验等，都可能为心力衰竭的治疗带来新的突破。

在临床实践中，心力衰竭的免疫炎症检测和治疗应结合患者的个体特征进行。例如，对于HFpEF患者，EAT的检测可能成为评估免疫炎症状态的重要手段；而对于DCM患者，AHA的检测和免疫吸附疗法的应用则可能为个体化治疗提供依据。同时，现有的心力衰竭指南推荐药物不仅能够改善心脏功能，还具有一定的免疫调节作用，这为心力衰竭的综合治疗提供了新的思路。因此，未来的心力衰竭管理应更加注重多学科协作，结合心血管病学、免疫学和分子生物学等领域的最新研究成果，以实现更精准、更有效的治疗。

在这一背景下，专家共识的发布具有重要的现实意义。它不仅为临床医生提供了心力衰竭免疫炎症诊断和治疗的标准化指导，还为科研人员指明了未来的研究方向。通过共识的推广和应用，有望提高心力衰竭的早期诊断率，优化治疗方案，并改善患者的长期预后。此外，共识的制定过程也体现了循证医学和多学科协作的重要性，为全球心力衰竭研究和治疗提供了可借鉴的范例。

最后，共识的制定得到了多个科研项目的资助支持，包括国家非传染性慢性病重大科技专项、国家重点研发计划、湖北省技术创新项目以及武汉市重点研发计划等。这些项目的资助为共识的形成和推广提供了坚实的科研基础，同时也反映了国家对心力衰竭免疫炎症研究的重视。在没有利益冲突的前提下，专家们共同完成了这一具有里程碑意义的共识文件，为全球心力衰竭的诊疗提供了新的视角和方向。