儿童社区获得性细菌性肺炎的病因学特征：一项为期七年的回顾性医院研究

《Chinese Medical Journal》：Etiological characteristics of community-acquired bacterial pneumonia in children: A seven-year retrospective, hospital-based study

社区获得性肺炎（CAP）病原体分布及重症趋势研究，2017-2023年北京儿童医院纳入5135例患儿。肺炎支原体（M. pneumoniae）占比36.3%居首，5-9岁儿童占55.8%。重症CAP（SCAP）占比从16.8%增至66.1%，ICU入住率59.9%。混合感染率15.1%，H. influenzae-M. pneumoniae组合最常见（3.9%）。年龄<4岁、冬季发病、多病原感染为SCAP独立危险因素（OR值3.34-4.33）。后疫情时代呈现M. pneumoniae流行加剧、常见病原体占比下降及耐药性变化趋势，需加强病原监测和年龄分层管理。

　　社区获得性细菌性肺炎（CABP）是一种影响儿童健康的重要疾病，尤其在5岁以下的儿童中，它占所有肺炎相关死亡的约64%。近年来，由于新冠疫情期间实施的非药物干预措施，全球呼吸道病原体的季节性传播模式发生了显著变化。这些措施虽然在一定程度上遏制了疫情的扩散，但也导致了儿童与常见病原体接触减少，从而引发了所谓的“免疫力债务”现象。这种现象使得某些传染病在疫情后出现了反弹，其中最引人关注的是由支原体（*Mycoplasma pneumoniae*）引发的感染在2023年显著增加，不仅在发生率上有所上升，其严重程度也值得关注。

面对这一变化，我们有必要重新审视细菌性社区获得性肺炎在儿童中的流行特征，尤其是对年龄较小的儿童群体。研究表明，同时感染多种病原体的情况会加剧疾病的发展，这表明理解不同病原体之间的复杂相互作用对于预防和控制感染至关重要。此外，细菌性肺炎的病原体种类在不同地区、季节和年龄组中表现出显著差异，这使得对细菌共感染的深入研究显得尤为必要。尤其是在流行病学模式和疾病严重程度方面，目前仍存在较大的研究空白。因此，开展最新的病原体流行病学监测，特别是针对细菌性病原体，对于了解疫情后时代的传播和耐药性特征具有重要意义。

本研究在2017年1月至2023年12月期间，于北京儿童医院进行，旨在分析18种细菌性病原体在患有CAP的住院儿童中的流行特征，并探讨其与疾病严重程度之间的关系。研究采用了详细的调查方法，包括对病原体的检测和病例的分类。研究已经通过北京儿童医院伦理委员会的审批（编号：2024-Y-126-D），并且在研究过程中获得了患者的知情同意。

研究共纳入了15,556名符合条件的住院儿童，最终有5,135名（占33.0%）被纳入分析。其中，2,395名（占46.6%）被归类为严重CAP（SCAP）患者，其余2,740名（占53.4%）则为非严重CAP（非SCAP）患者。大多数患者为男性（占54.4%），中位年龄为5岁（四分位距：1至8岁）。从2017年到2023年，SCAP的发病率呈现逐渐上升的趋势，从16.8%（43/256）上升至66.1%（1,419/2,145），这一变化具有统计学意义（P < 0.001）。SCAP患者中，需要进入重症监护病房（ICU）的比例显著高于非SCAP患者（59.9% [226/377] vs. 40.1% [151/2,740]），这一发现进一步突显了SCAP的严重性。

在所有检测到的细菌性病原体中，支原体（*M. pneumoniae*）是最常见的病原体，占36.3%（1,863/5,135），其次是流感嗜血杆菌（*H. influenzae*，占12.2% [624/5,135]）、肺炎链球菌（*S. pneumoniae*，占11.6% [595/5,135]）、金黄色葡萄球菌（*S. aureus*，占4.6% [235/5,135]）和肺炎克雷伯菌（*K. pneumoniae*，占2.1% [107/5,135]）。其他如放线菌（*Nocardia stellate*）、沙眼衣原体（*Chlamydia trachomatis*）、肺孢子虫（*Pneumocystis jirovecii*）和鹦鹉热衣原体（*Chlamydia psittaci*）则未被检测到。支原体在5岁以上儿童中尤为常见，其中5-9岁儿童的感染比例最高，达到55.8%（1,166/2,091）。在总共3,102名（占60.4%）检测出至少一种细菌性病原体的儿童中，有74.9%（2,322/3,102）感染了单一病原体，其感染顺序依次为支原体（占59.7% [1,387/2,322]）、流感嗜血杆菌（占11.5% [268/2,322]）和肺炎链球菌（占11.3% [263/2,322]）。同时感染两种细菌的情况在2025名（占20.1% [2025/3,102]）儿童中被发现，而同时感染三种以上细菌的情况相对较少，仅在155名（占5.0% [155/3,102]）儿童中出现。

进一步分析显示，儿童中检测到的病原体种类在感染严重程度和年龄分组中存在显著差异。在总共1,384名被诊断为SCAP的患者中，SCAP的分布情况在四个不同年龄组之间存在显著差异（P < 0.001）。1岁以下儿童的SCAP病例较少，占9.2%。然而，在SCAP病例中，支原体的感染比例显著高于非SCAP病例（58.7% [959/1,634] vs. 41.9% [904/2,156]，P < 0.001）。相比之下，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌在SCAP病例中的感染比例显著低于非SCAP病例，分别占12.8% [209/1,634] vs. 17.9% [386/2,156]（P < 0.001）、4.3% [70/1,634] vs. 7.7% [165/2,156]（P < 0.001）和13.4% [219/1,634] vs. 18.7% [405/2,156]（P < 0.001）。在年龄分组的进一步分析中，1-4岁儿童的SCAP病例中，支原体、肺炎克雷伯菌和不动杆菌（*Acinetobacter baumannii*）的感染比例显著高于非SCAP病例，分别为43.5% [147/338] vs. 35.9% [142/395]（P = 0.037）、3.3% [11/338] vs. 0.8% [3/395]（P = 0.014）和7.1% [24/338] vs. 3.3% [13/395]（P = 0.019）。而在5-9岁儿童中，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌在SCAP病例中的感染比例显著低于非SCAP病例，分别为10.0% [69/689] vs. 18.4% [133/722]（P < 0.001）、12.0% [83/689] vs. 25.2% [182/722]（P < 0.001）和2.6% [18/689] vs. 6.2% [45/722]（P = 0.001）。

从2017年至2023年，支原体的感染率一直居高不下，是所有病原体中最常见的。尽管在2018年（46.0%，435/946）和2021年（25.2%，111/441）期间，其感染率出现了一定的波动，但在2022年和2023年，感染率又显著回升，分别为28.8%和33.0%。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的感染率在这一时期内相对稳定，但总体呈现下降趋势（P < 0.001和0.016、0.002、0.008）。在2020年之前，支原体相关的CAP病例中，大多数为非严重病例，但自2020年起，尤其是在2023年，严重病例的比例显著增加，这可能与疫情期间的“免疫力债务”有关。随着社会活动的恢复和非药物干预措施的逐步放宽，病原体的传播再次活跃，从而导致了病例的增加。

此外，支原体的感染率在秋季和冬季出现明显的季节性高峰，2023年的支原体感染病例占6年研究期间所有支原体相关CAP病例的32.5%。流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的感染率则相对较低，且季节性波动较小。值得注意的是，在2020年，所有细菌性病原体的检测率均较低，这可能是由于疫情初期的防控措施对呼吸道病原体的传播造成了抑制。然而，随着防控措施的调整，病原体的传播重新活跃，特别是支原体的感染率在2023年显著上升，这表明疫情后社会活动的恢复可能在一定程度上促成了感染的再次爆发。

在共感染方面，研究发现共有780名（占15.1% [780/5,135]）儿童同时感染了多种病原体，其中最常见的共感染组合为支原体与流感嗜血杆菌（占3.9% [202/5,135]）、肺炎链球菌与支原体（占3.7% [188/5,135]）以及肺炎链球菌与流感嗜血杆菌（占2.2% [113/5,135]）。在SCAP患者中，共感染的比例在2020-2022年期间显著下降，分别为4.7%（17/361）和7.0%（100/1,419），与2017-2019年期间的26.3%（162/615）相比，这一变化具有统计学意义（P < 0.001）。这表明在疫情后，共感染的模式发生了显著变化，尤其是在2020-2022年期间，共感染的比例相对较低，而2023年则有所回升。

研究还发现，SCAP患者中，多病原体共感染的比例显著高于非SCAP患者。这些共感染可能对疾病的严重程度产生重要影响，特别是在支原体、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的组合感染中。同时，病毒与细菌的共感染在儿童CAP中也具有重要作用。共感染的机制可能包括促进病原体的定植、引发协同的炎症反应、改变群体感应机制以增强致病性，以及促进抗生素耐药基因的交换，从而导致更高的ICU入住率。因此，针对ICU入住风险因素的分析显示，年龄较小的儿童，尤其是那些在寒冷季节感染的患者，是需要重点关注的群体。对多病原体感染的早期识别和及时治疗，对于降低严重CAP的发生率和改善患者预后至关重要。

本研究还指出，从2017年到2023年，细菌性CAP的病原体种类发生了显著变化，尤其是SCAP的病例数量明显上升。支原体仍然是最常见的病原体，特别是在严重病例中。这一趋势表明，我们有必要持续进行病原体的流行病学监测，并制定针对性的策略，以有效管理细菌性CAP在儿童中的传播和治疗。此外，病原体的流行模式受到多种因素的影响，包括流行毒株的变化、常用抗生素耐药性的增加以及针对特定细菌的疫苗覆盖率，这些因素可能共同促成了细菌性CAP的流行特征变化。

本研究的结果不仅为儿童CAP的病原体分布提供了新的证据，还强调了年龄、季节和共感染在疾病严重程度中的重要影响。在应对这些复杂因素时，医疗机构和公共卫生部门需要采取更加细致的监测措施，以及时识别高风险人群并提供相应的干预。通过加强儿童CAP的病原体检测、优化抗生素使用策略、提高疫苗接种率以及加强多病原体感染的管理，可以有效降低疾病的发生率和严重程度，从而改善儿童的健康状况。这些发现对于未来制定更有效的防控措施和治疗方案具有重要的指导意义。