比较丙泊酚、环丙沙星和雷米马唑仑在全身麻醉中的安全性和有效性

《Chinese Medical Journal》：Comparing the safety and efficacy of propofol, ciprofol, and remimazolam in general anesthesia

本研究通过网络meta分析比较丙泊酚、西泊福隆和雷米莫南三种麻醉药在安全性及疗效上的差异，发现雷米莫南和西泊福隆在减少不良反应方面优于丙泊酚，尤其是注射痛和低血压发生率更低，但丙泊酚起效最快且麻醉深度最深。

　　在现代医学领域，麻醉学作为手术过程中不可或缺的一部分，近年来随着患者安全意识的提升和医疗技术的进步，逐渐从单纯的药物作用转向更全面的“舒适医疗”理念。这一理念强调在麻醉过程中尽量减少患者的生理和心理负担，使患者在手术期间保持平稳状态，同时在术后能够快速恢复，减少并发症的发生。为了实现这一目标，麻醉药物的选择和优化成为研究的重点之一。传统上，丙泊酚（propofol）是临床上广泛应用的静脉麻醉药物，因其快速起效、诱导迅速以及良好的镇静效果而备受青睐。然而，随着对患者体验和安全性的进一步关注，丙泊酚也暴露出一些局限性，例如可能导致血压下降（hypotension）、呼吸抑制（respiratory depression）以及注射时的疼痛（injection pain）。这些问题促使医学界不断探索新的麻醉药物，以期在保证疗效的同时，进一步提高安全性和舒适性。

在这一背景下，新一代的麻醉药物如西普罗福尔（ciprofol）和瑞米扎唑胺（remimazolam）逐渐进入临床研究和应用领域。这些药物不仅在作用机制上有所改进，还在临床表现和患者反应方面展现出潜在的优势。西普罗福尔是由中国海思科制药集团研发的一种新型静脉麻醉药物，其作用机制为γ-氨基丁酸A型（GABA_A）受体激动剂。相较于丙泊酚，西普罗福尔具有更快的起效速度、更短的恢复时间、更少的注射疼痛以及更低的循环和呼吸系统并发症发生率。这些特点使其在某些特定类型的手术中具有较好的应用前景。

瑞米扎唑胺则是一种超短效的苯二氮?类药物，同样作用于GABA受体。与丙泊酚相比，瑞米扎唑胺具有更快的代谢速度、较少的药物蓄积以及可通过氟马西尼（flumazenil）实现可逆性，这些特性使其在需要快速恢复的手术中具有优势。此外，瑞米扎唑胺在减少不良反应方面的表现也较为突出，特别是在维持血流动力学稳定性和降低注射疼痛方面。因此，这两种药物被寄予厚望，被视为丙泊酚的潜在替代品。

尽管西普罗福尔和瑞米扎唑胺在各自的临床研究中取得了积极的结果，但目前尚缺乏直接对比这两种药物的系统性研究。为了填补这一空白，本研究采用网络荟萃分析（network meta-analysis）的方法，对丙泊酚、西普罗福尔和瑞米扎唑胺这三种药物在麻醉诱导过程中的安全性和有效性进行了综合评估，旨在为临床医生在选择麻醉药物时提供科学依据。

本研究遵循了系统综述和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，并在PROSPERO平台（注册号：CRD42023415735）进行了正式注册。研究数据的收集范围涵盖了PubMed、Embase、Web of Science以及Cochrane Library等国际知名数据库，检索时间截止到2024年7月7日。具体的检索策略和筛选流程详见补充材料中的表格。

在研究过程中，两名独立的审稿人对文献的摘要和全文进行了筛选，以识别出符合纳入标准的随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）。纳入标准为比较西普罗福尔或瑞米扎唑胺与丙泊酚用于成人患者在择期、非紧急、非心脏和非脑部手术中的麻醉诱导。排除的文献包括使用区域镇痛（如硬膜外或神经阻滞）、没有丙泊酚对照组、术中使用镇静药物的患者、结果不完整或非全文发表的文献（如通讯、摘要、综述、个案报告）。通过这一严格的筛选过程，最终纳入了28项RCTs，共涉及3528名患者。

在纳入的文献中，21项研究比较了瑞米扎唑胺与丙泊酚，而另外7项研究则比较了西普罗福尔与丙泊酚。对于这些研究的偏倚风险，采用了RoB 2工具（Cochrane Methods, Cochrane, London, UK）进行评估，其中三项研究被判定为具有“高偏倚风险”，主要是由于研究设计或实施过程中存在某些偏差。此外，研究结果的确定性通过GRADE系统进行评估，以判断证据的强度和可靠性。

网络荟萃分析的结果显示，瑞米扎唑胺在治疗出现的不良事件（treatment-emergent adverse events, TEAEs）方面具有最低的发生率（OR = 0.31，95% CI: 0.19–0.50），且证据质量为中等。相较于丙泊酚，瑞米扎唑胺在降低血压下降（OR = 0.31，95% CI: 0.22–0.41）、注射疼痛（OR = 0，95% CI: 0–0.01）以及心率减慢（OR = 0.30，95% CI: 0.10–0.78）方面表现出明显的优势，且在术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）的发生率上未显示出显著差异。根据SUCRA排名，瑞米扎唑胺有82%的概率与最少不良事件相关，显示出更好的血流动力学稳定性和更少的注射疼痛。

西普罗福尔在安全性方面排名第二（SUCRA 80%），其不良事件发生率低于丙泊酚，尤其在减少注射疼痛和心血管系统不良反应方面具有明显优势。相比之下，丙泊酚在不良事件发生率上表现最差，特别是在注射疼痛和血压下降方面。这些结果表明，在追求患者舒适和安全的背景下，瑞米扎唑胺和西普罗福尔可能是丙泊酚的更优替代品。

在次要结局方面，瑞米扎唑胺表现出略长的意识丧失时间（time to loss of consciousness, LOC），但证据质量较低。与丙泊酚相比，瑞米扎唑胺在麻醉诱导成功率、麻醉深度以及意识恢复时间方面均未显示出显著差异。然而，丙泊酚在这些次要结局中具有较高的成功率（SUCRA 62%）、最短的意识丧失时间（SUCRA 68%）以及最深的麻醉深度（SUCRA 73%）。这表明，尽管瑞米扎唑胺在减少不良事件方面表现出色，但丙泊酚在诱导效果方面仍具有一定的优势。

为了验证这些结果的稳健性，本研究进行了亚组分析和敏感性分析。亚组分析结果显示，瑞米扎唑胺在治疗出现的不良事件方面的风险降低在不同亚组中保持一致，这进一步支持了其在安全性方面的优势。敏感性分析也表明，研究结果在排除某些高偏倚研究后仍然保持稳定。此外，通过比较调整的漏斗图和Egger’s检验，研究未发现显著的发表偏倚（P = 0.250），这表明研究结果的可信度较高。同时，各研究之间的异质性较小，表明研究结果的可比性较强。

瑞米扎唑胺的血流动力学稳定性和可通过氟马西尼实现的可逆性，使其在处理具有心血管风险的患者时具有独特的优势。此外，瑞米扎唑胺的注射疼痛发生率较低，且代谢速度快，这进一步增强了患者的舒适体验。西普罗福尔则因其结构上的改良和对GABA_A受体更高的结合亲和力，能够实现有效的镇静作用，并且具有较宽的安全范围。因此，这两种药物在特定的临床场景下可能比丙泊酚更适合作为麻醉药物的选择。

尽管丙泊酚仍是目前广泛使用的标准麻醉药物，因其快速起效、诱导迅速以及良好的镇静效果而被许多临床医生所依赖，但本研究的结果表明，瑞米扎唑胺和西普罗福尔在减少不良反应和提高患者舒适性方面具有更好的潜力。这些发现为临床医生在选择麻醉药物时提供了新的思路和参考。

然而，本研究也存在一些局限性。首先，纳入的研究中存在药物剂量和给药方式的差异，这可能影响研究结果的一致性。其次，研究人群和干预措施的异质性较高，不同患者群体的年龄、合并症以及美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级可能对研究结果产生影响，从而限制了研究结果的普遍适用性。此外，由于缺乏直接比较西普罗福尔和瑞米扎唑胺的研究，因此无法全面评估这两种药物之间的相对优势。最后，部分研究的样本量较小，且大部分研究来自中国，这可能引入区域偏倚，限制了研究结果的广泛适用性。

为了进一步验证这些发现，并评估长期使用这些药物的效果，需要开展更多高质量的、多中心的随机对照试验，以纳入更多样化的患者群体。此外，未来的研究还应关注这些药物在不同手术类型、不同患者亚组以及不同麻醉环境下的表现，以提供更加全面的临床证据。只有通过更多的研究和数据积累，才能更好地指导临床实践，确保患者在手术过程中的安全和舒适。

综上所述，本研究的结果表明，瑞米扎唑胺在麻醉诱导过程中具有更优的安全性，能够显著减少不良事件的发生。西普罗福尔则在减少注射疼痛和心血管系统不良反应方面表现出色。这些发现为临床医生在选择麻醉药物时提供了重要的参考，有助于在实际操作中优化麻醉方案，提高患者的整体满意度和手术安全性。未来的研究应进一步探索这些药物的长期效果，并在不同人群中进行更广泛的评估，以推动麻醉学领域的发展，实现更加精准和个性化的医疗护理。