肾功能不全患者TEER术后残余二尖瓣反流对生存率的显著影响及机制探讨

《CJC Open》：Residual Mitral Regurgitation After Transcatheter Edge-to-Edge Repair Worsens Survival in Patients with Renal Dysfunction

本研究针对慢性肾病(CKD)和急性肾损伤(AKI)患者经导管缘对缘修复术(TEER)后预后不佳的临床难题，通过MITRA-PRO多中心注册研究( n=1491 )发现：残余二尖瓣反流(MR)是长期死亡率的强预测因子，尤其在GFR<30 ml/min/1.73m2患者中，残余MR( MitraScore≥4 )使三年死亡率显著升高至55.4%。研究首次证实优化TEER操作、最小化残余MR可降低AKI风险并改善CKD患者生存结局，为高危人群的精准介入治疗提供了重要循证依据。

　　

在心脏瓣膜疾病治疗领域，二尖瓣反流( Mitral Regurgitation, MR )是一种常见且危害严重的病变，特别是对于合并慢性肾脏病( Chronic Kidney Disease, CKD )的患者群体。这类患者往往由于心肾综合征的复杂交互作用，临床预后普遍较差。近年来，经导管缘对缘修复术( Transcatheter Edge-to-Edge Repair, TEER )已成为治疗重度二尖瓣反流的重要微创介入手段，然而术后残余二尖瓣反流( residual MR )的存在究竟如何影响不同肾功能状态患者的长期生存，这一直是临床实践中亟待厘清的关键问题。

由Dennis Rottl?nder、J?rg Hausleiter等学者牵头，基于德国前瞻性多中心MITRA-PRO注册研究( German Clinical Trials Register: DRKS00012288 )的数据，对1491例接受二尖瓣TEER治疗的患者进行了深入分析。这项发表在《CJC Open》上的研究创新性地采用了多模态MitraScore评分系统( 范围0-14分 )来量化术中残余二尖瓣反流的严重程度，并将患者按基线估算的肾小球滤过率( estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR )分为三组：>50、30-50和<30 ml/min/1.73m²。研究团队通过严谨的统计学方法，包括Kaplan-Meier生存曲线、多变量Cox回归分析等，系统评估了残余二尖瓣反流与肾功能不全的交互作用对患者三年死亡率的影响。

关键技术方法包括：1）采用多模态MitraScore综合评估体系（整合血流动力学左心房v波、左心室造影和二维超声心动图等多参数）；2）基于KDIGO指南的急性肾损伤标准诊断；3）前瞻性多中心注册研究设计（24个德国中心参与）；4）CKD-EPI方程计算肾小球滤过率。

研究结果

研究人群和基线特征

纳入的1490例患者中，基线肾功能分布为：eGFR>50组655例( 44.0% )，eGFR 30-50组573例( 38.5% )，eGFR<30组262例( 17.5% )。随着肾功能恶化，患者年龄、logistic EuroScore、NT-proBNP水平和收缩期肺动脉压( sPAP )显著升高，而左心室射血分数( LVEF )明显降低。eGFR<30组患者合并糖尿病、冠状动脉疾病、缺血性心肌病和功能性二尖瓣反流的比例更高，纽约心脏病协会( NYHA )心功能分级更差，利尿剂使用率更高，提示其心衰程度更为严重。

手术参数和围手术期结果

三组患者在植入TEER装置数量、手术时间方面无显著差异。术后血流动力学监测显示，eGFR<30组患者的中心静脉压( CVP )、左心房v波和左心室舒张末压( LVEDP )均显著高于其他两组，二尖瓣平均压差( MPG )也更高( 3.3±1.3 mmHg )。围手术期并发症分析表明，eGFR<30组急性肾损伤( 13.4% )、需要透析( 8.0% )、卒中( 1.2% )和大出血( 6.9% )的发生率均显著升高，住院死亡率达3.4%，明显高于eGFR>50组的1.1%。

基线肾功能对长期临床结局的影响

三年随访结果显示，死亡率随肾功能恶化而显著递增：eGFR>50组为27.7%，eGFR 30-50组为40.8%，eGFR<30组高达55.4%( p<0.001 )。经多因素调整后，与eGFR<30组相比，eGFR 30-50组的死亡风险比为0.64( 95%CI: 0.51-0.80 )，eGFR>50组为0.41( 95%CI: 0.32-0.52 )。再住院率在eGFR<30组也最高( 40.0% )，但调整后差异无统计学意义。

残余二尖瓣反流与基线肾功能的联合效应对生存的影响

残余二尖瓣反流分析显示，eGFR<30组中MitraScore≥4( 提示有临床意义的残余二尖瓣反流 )的患者比例最高( 33.2% )。这种残余二尖瓣反流与肾功能不全的组合产生了最差的生存结局：eGFR<30且MitraScore≥4的患者三年死亡率显著升高。多因素分析证实，在eGFR<30患者中，残余二尖瓣反流使死亡风险增加2.09倍( 95%CI: 1.46-2.99 )，且这类患者12个月随访时NYHA III-IV级比例最高。

术后急性肾损伤与二尖瓣TEER后的结局

全队列中105例( 7.0% )发生术后急性肾损伤，这些患者基线肾功能更差，NT-proBNP水平更高，NYHA分级更严重。急性肾损伤组术后MitraScore显著更高( 3.6±2.4 vs 2.7±1.9 )，残余二尖瓣反流( MitraScore≥4 )比例达43.8%。急性肾损伤患者住院死亡率高达14.3%，三年死亡率达61.5%，调整后风险比为2.21( 95%CI: 1.69-2.91 )。急性肾损伤与残余二尖瓣反流并存时，患者死亡率进一步升高，呈现最差的生存曲线。

研究结论与讨论部分强调，这是首次大规模证实残余二尖瓣反流对肾功能不全患者TEER术后生存具有显著影响的研究。肾功能不全标识了一个心肾综合征更严重、血流动力学储备更有限的高危亚组，即使技术成功的TEER也可能不足以实现充分的心脏减负。最小化残余二尖瓣反流对于预防急性肾损伤、改善长期生存至关重要，特别是对于基线eGFR<30 ml/min/1.73m²的患者。研究结果强调需要针对心肾功能实施一体化管理策略，并为高危患者的个体化TEER治疗决策提供了重要循证依据。

研究的局限性包括残余二尖瓣反流评估可能存在观察者偏倚、缺乏长期肾功能随访数据、以及指南指导的药物治疗在随访期间未系统监测。尽管如此，MITRA-PRO注册研究通过严谨的设计和全面的数据分析，为理解二尖瓣TEER在合并肾功能不全患者中的疗效和预后因素提供了宝贵见解，对未来临床实践具有重要指导意义。