综述：帕金森病疼痛症状的特点

《Clinical Parkinsonism & Related Disorders》：Characteristics of pain symptoms in Parkinson’s disease

帕金森病（PD）患者疼痛常见且易被低估，类型包括肌骨骼、神经性及 dystonia 相关疼痛等。评估需结合多种量表，治疗需个体化，涵盖药物（如DBS、索法林胺）、非药物（按摩、瑜伽）及手术干预。研究强调疼痛机制复杂，需更多探索以改善管理。

　　疼痛是帕金森病（PD）患者中最常见的非运动症状之一。然而，这种症状往往被低估和忽视，导致仅有约50%的患者能够获得有效的镇痛治疗。帕金森病的疼痛表现复杂多样，具有多种成因，且其机制尚不完全明确。对疼痛类型、机制和治疗方案的深入理解，有助于神经科医生更早识别疼痛，准确分类，并制定最佳治疗策略，从而减轻患者的痛苦，改善其生活质量。本文将系统探讨帕金森病患者的疼痛分类、相关病理生理机制以及当前的治疗方案，为临床医生提供实用的指导。

### 疼痛的临床相关性与影响

在帕金森病患者中，疼痛的普遍性远高于普通人群。研究显示，疼痛的发生率在24%至85%之间，约为普通人群的两倍，甚至在60岁以上人群中也更高。这种疼痛的异质性体现在其类型、定位、与运动障碍的关系以及测量方式上。某些患者在运动症状出现前就已存在原发性疼痛，有时甚至在疾病早期就表现出来。而另一些患者则是在疾病进展过程中因肌张力异常、姿势改变或关节变形导致的继发性疼痛。

疼痛不仅影响患者的生理状态，还与多种非运动症状相关，如抑郁、疲劳、白天嗜睡和睡眠障碍。这些症状之间存在相互关联，表明帕金森病的疼痛并非孤立存在，而是与其他症状相互影响。例如，研究发现，具有抑郁症状的帕金森病患者，其疼痛严重程度和对生活的影响程度显著高于无抑郁的患者。此外，睡眠质量差的患者更容易报告疼痛的严重性和抑郁、焦虑的加重。因此，理解疼痛与其他非运动症状之间的关系，对于全面评估帕金森病患者的病情至关重要。

### 疼痛的分类与特征

帕金森病的疼痛可以按照不同的分类体系进行归纳。例如，Ford分类将疼痛分为肌肉骨骼、神经根/神经性、肌张力障碍相关和不宁腿综合征相关等类型。而King’s帕金森病疼痛量表（KPPS）则提供了更为详细的分类，包括肌肉骨骼疼痛、慢性疼痛、波动性疼痛、夜间疼痛、口腔面部疼痛、皮肤颜色改变/水肿和神经根疼痛。这些分类不仅有助于识别疼痛的来源，也为制定个体化治疗方案提供了依据。

肌肉骨骼疼痛是帕金森病中最常见的疼痛类型，其发生率在40%至75%之间，远高于非帕金森病的老年人群。患者通常报告背痛、肩痛、下肢疼痛等，且这些疼痛常与姿势改变、脊柱畸形或肌张力异常相关。此外，神经根疼痛的发生率相对较低，约为5%至20%。这类疼痛常表现为肢体麻木、刺痛、肌肉无力和冷感，与脊柱或颈部病变有关。

肌张力障碍相关疼痛则与患者的运动症状密切相关，尤其是长期使用左旋多巴（LD）后，约8%至50%的患者会出现这种类型的疼痛。肌张力障碍可发生在身体的多个部位，包括面部、腹部、背部和四肢，其中足部和脚趾的肌张力障碍尤为严重，常导致剧烈疼痛和运动困难。波动性疼痛则与药物剂量变化和“关”期有关，其发生率在10.6%至67.4%之间，表明疼痛在疾病的不同阶段表现出显著差异。

此外，口腔面部疼痛在帕金森病患者中也较为常见，发生率在12%至74%之间。这类疼痛通常表现为咀嚼疼痛、夜间磨牙和口腔灼热综合征，与颞下颌关节损伤有关。在疾病早期，患者可能表现出与神经性疼痛相关的症状，而在晚期则更常见于中枢性疼痛，如麻木、刺痛和剧烈疼痛。

### 疼痛的评估方法

由于帕金森病的疼痛具有高度的异质性，因此需要使用多种评估工具来准确识别和分类疼痛。常见的评估方法包括视觉模拟量表（VAS）、数字评分量表（NRS）和McGill疼痛问卷。这些工具能够评估疼痛的强度、频率、持续时间及其对患者生活质量的影响。

视觉模拟量表是一种简单直观的评估工具，患者通过在一条标有0到100的线上划线来表示当前的疼痛程度。数字评分量表则更为简洁，患者只需在0到10的范围内选择一个数字来表示疼痛的严重程度。McGill疼痛问卷则提供了更全面的评估，涵盖感官、情感和评估三个维度，通过20个子问题帮助医生了解患者对疼痛的感受和体验。

除了这些标准化的评估工具，KPPS作为一种专门设计用于帕金森病患者的疼痛评估量表，已被广泛使用。该量表将疼痛分为七种类型，并结合患者的主观感受和客观症状进行综合评估。KPPS不仅能够评估疼痛的强度和频率，还能帮助识别与药物波动或运动障碍相关的疼痛。

### 疼痛的病理生理机制

帕金森病的疼痛机制尚未完全阐明，但已有研究指出其可能涉及中枢和外周神经系统的变化。外周性疼痛通常与肌肉骨骼系统有关，而中枢性疼痛则与神经传导路径的异常有关。此外，帕金森病的疼痛还可能与神经递质系统的失衡有关，如多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等。

在疾病早期，患者可能表现出与神经性疼痛相关的症状，如麻木、刺痛和冷感。这些症状可能与神经纤维的退化和磷酸化α-突触核蛋白的沉积有关。而在疾病晚期，患者更可能表现出与中枢神经系统相关的疼痛，如麻木、刺痛和剧烈疼痛。这种变化可能与多巴胺系统功能的逐渐恶化有关，也可能是由于其他神经递质系统（如5-羟色胺和去甲肾上腺素）的参与。

### 疼痛的治疗策略

针对帕金森病患者的疼痛，目前的治疗策略包括药物治疗、非药物治疗和手术干预。药物治疗通常分为多巴胺能药物和非多巴胺能药物。多巴胺能药物如左旋多巴（LD）和多巴胺受体激动剂，可以提高患者的疼痛阈值，但对某些类型的疼痛效果有限。例如，左旋多巴在某些患者中可能缓解疼痛，而在另一些患者中则可能加重疼痛。

非多巴胺能药物如非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗惊厥药（如加巴喷丁和普瑞巴林）和三环类抗抑郁药（TCAs）在治疗慢性疼痛方面显示出一定的效果。此外，选择性COX-2抑制剂和双重单胺氧化酶B（MAOB）和谷氨酸抑制剂（如沙芬酰胺）也已被用于治疗帕金森病的疼痛。值得注意的是，这些药物在不同患者中的效果可能有所不同，因此需要根据个体情况选择合适的治疗方案。

除了药物治疗，非药物治疗如按摩、针灸、运动和瑜伽也被认为对缓解帕金森病患者的疼痛具有积极作用。例如，按摩疗法通过刺激迷走神经活动，可能有助于减轻焦虑和疼痛，同时提高血清5-羟色胺水平。针灸则被用于治疗肌肉骨骼疼痛，一些研究表明，针灸可以显著改善患者的疼痛评分，并减少肌肉硬度。

运动和物理治疗在改善帕金森病患者的疼痛方面也显示出一定效果。研究表明，适度的运动可以减轻肌肉骨骼疼痛，改善患者的整体生活质量。瑜伽作为一种非药物治疗手段，也被用于缓解帕金森病患者的疼痛，特别是在改善背痛和平衡方面表现出积极效果。

### 深部脑刺激（DBS）在疼痛治疗中的应用

深部脑刺激（DBS）作为一种新兴的治疗方法，在帕金森病疼痛管理中也显示出一定的潜力。研究表明，DBS在苍白球内侧（GPi）和丘脑底核（STN）的应用可以显著减轻患者的疼痛，尤其是在肌张力障碍和肌肉骨骼疼痛方面。例如，一项研究发现，双侧STN-DBS治疗后，患者背痛评分平均提高了31.7%。然而，另一项研究未能发现长期STN-DBS对疼痛的显著改善效果，但确实观察到焦虑和疲劳的减轻。

此外，一些研究还发现，GPi-DBS在缓解肌张力障碍和相关疼痛方面效果更佳。例如，一项研究发现，单侧GPi-DBS可以显著改善对侧疼痛和肢体肌张力障碍，而双侧GPi-DBS则在改善肌张力障碍、疼痛、肌肉痉挛和异常感觉方面效果更显著。这些发现表明，DBS可能通过调节基底节-丘脑-皮质回路来减轻疼痛，但其长期效果和适用范围仍需进一步研究。

### 未来研究方向与挑战

尽管目前已有多种治疗帕金森病疼痛的方法，但这些方法在不同患者中的效果仍存在显著差异。因此，未来的研究需要更加关注个体化治疗策略的制定。此外，关于疼痛的机制仍有许多未解之谜，特别是疼痛的神经通路和影响因素。因此，进一步的研究需要探讨帕金森病疼痛的分子机制、神经通路变化以及潜在的生物标志物。

此外，帕金森病疼痛的治疗仍面临诸多挑战。例如，药物治疗的疗效有限，且可能伴随副作用。因此，开发更安全、更有效的药物是未来研究的重要方向。同时，非药物治疗如DBS、经颅磁刺激（TMS）和经颅电刺激（tCS）等方法，虽然在某些患者中显示出积极效果，但其长期疗效和适用人群仍需进一步验证。

最后，帕金森病疼痛的识别和管理仍然存在不足。许多患者未被充分评估或未得到适当治疗，这可能是由于对疼痛的认知不足或对疼痛类型的误解。因此，提高医生和患者对帕金森病疼痛的认识，是改善疼痛管理的关键。通过加强临床培训和推广疼痛评估工具，可以更好地识别和管理帕金森病患者的疼痛，从而提高其生活质量。