密苏里州“适时计划”混合方法评估：提升避孕可及性、方法多样性与患者中心照护的创新实践

《Contraception》：Mixed-methods outcomes from a statewide contraceptive access initiative in Missouri: How The Right Time supports access, method availability and patient-centered care

本研究针对密苏里州存在的避孕服务成本障碍、方法选择受限及医疗资源不均等问题，开展了名为“适时计划”(TRT)的全州避孕可及性倡议的混合方法评估。研究通过健康中心调查、临床就诊数据、患者体验问卷和焦点小组等多种方法，发现TRT显著增加了健康中心避孕药具库存和当日服务可及性，提升了患者对任何避孕方法的使用率（增加5.5个百分点），并改善了患者中心避孕咨询(PCCC)体验（PCCC评分达82%）。结果表明，TRT通过供给侧支持有效改善了避孕服务的可及性与质量，为类似地区的公共卫生干预提供了重要参考。

　　

在美国，获得可靠且负担得起的避孕措施并非对所有人都是平等的。成本常常是一个巨大的障碍，导致不同人群在获得各种避孕方法上存在显著差异。许多当前或潜在的避孕使用者并未使用他们首选的方法，原因涉及费用、对副作用的担忧、知识壁垒、安全顾虑，乃至与性行为相关的个人原因。这些挑战在密苏里州显得尤为突出，该州在女性健康和生殖保健方面的排名相对靠后，面临着医疗质量、可及性、可负担性以及产科护理人员短缺等多重问题。更严峻的是，估计有超过37万符合公共资助避孕条件的密苏里州女性生活在“避孕沙漠”中——即那些提供全方位避孕方法的健康中心数量不足以满足当地人口需求的县。正是在这样的背景下，“适时计划”（The Right Time, TRT）应运而生，这是一项始于2019年、为期八年的全州避孕可及性倡议，其核心理念是：所有人都应有机会追求他们想要的未来，包括是否、何时以及在何种情况下怀孕。

为了系统评估TRT倡议中侧重于提升服务“供给”这一环节的效果，研究人员开展了一项混合方法的描述性研究。这项研究旨在探究TRT如何通过支持健康中心，来改善避孕药具的可及性、方法的可获得性、避孕措施的使用情况以及患者中心的照护质量。

研究人员采用了多种关键技术方法来收集数据。研究对象为参与TRT倡议的健康中心及其患者。数据来源包括：针对健康中心管理人员的问卷调查（n = 12），用于了解方法库存和当日服务情况；涵盖69,969名患者、总计150,184次就诊的临床就诊数据，用于分析避孕方法使用的变化；针对131名患者的体验问卷调查，采用了经过验证的患者中心避孕咨询（Person-Centered Contraceptive Counseling, PCCC）量表来评估咨询质量；以及组织了8次焦点小组讨论（共56名参与者），以深入探索患者的体验、偏好和感知到的障碍。这些数据收集活动在2019年4月至2024年12月期间分阶段进行，并对定量数据使用了R软件（版本4.2.3）进行统计分析，对定性数据进行了编码和主题分析。

3.1. 健康中心调查

结果显示，在参与TRT约18个月后，健康中心在避孕药具库存和当日服务可及性方面均有显著改善。与基线调查相比，更多健康中心报告将多种避孕方法作为库存常备（而非仅凭处方获取或不提供）。例如，库存外部避孕套的健康中心比例从75%增至100%，库存宫内节育器（IUD）的比例从50%增至92%，库存皮下埋植剂的从67%增至92%。同时，能够“总是”在同一就诊日内为患者提供特定方法服务的健康中心比例也大幅上升，例如口服避孕药从42%增至75%，月用阴道环从25%增至67%，宫内节育器（IUD）和皮下埋植剂均从8%增至42%。这表明TRT的供给侧支持有效增强了健康中心即时满足患者避孕需求的能力。

3.2. 诊所就诊数据

对近7万名接受生殖健康服务且非怀孕或备孕的患者数据分析显示，从初次就诊（摄入）到最近一次就诊（退出）期间，使用任何避孕方法的患者总体比例增加了5.5个百分点（从87.5%升至92.9%）。具体到方法选择上，出现了明显的转变：口服避孕药（+8.5个百分点）、注射剂（+3.6个百分点）和宫内节育器（IUD）（+3.3个百分点）的使用率增加，而避孕套（-9.9个百分点）和其他非激素方法（-2.8个百分点）的使用率下降。这种转变可能反映了在障碍减少后，患者能够更自由地选择更符合其个人偏好和需求的方法。

3.3. 患者体验调查

通过对131份患者问卷的分析发现，患者对在TRT健康中心获得的避孕服务满意度极高，97%的患者表示“完全满意”或“非常满意”。96%的患者在离开健康中心时获得了避孕方法，其中98%的人获得的是他们首选的方法。使用PCCC量表评估咨询质量，所有参与健康中心的平均得分为82%，超过了80%的高质量咨询基准线，各健康中心得分在74%至91%之间。高达87%至90%的患者在PCCC量表的各个具体问题上给予了“优秀”的评价，表明患者普遍感知到了尊重、倾听和支持性的咨询环境。

3.4. 患者焦点小组

对56名参与者进行的焦点小组讨论，进一步从质性角度丰富了上述发现。患者普遍赞赏TRT健康中心通过多种模式（如宣传卡片、视觉辅助工具、网站信息、同伴经验分享）提供避孕信息，这有助于她们做出知情决策。许多患者强调TRT的提供者能够耐心倾听她们的担忧，建立信任和情感安全感，这与她们在其他医疗机构的经历形成鲜明对比。患者感到在TRT健康中心，她们的自主决策权得到了尊重，能够在没有压力的情况下选择避孕方法，营造了一种“无评判”的氛围。此外，可负担性（低成本或免费）、便捷的预约安排以及及时获得服务也是患者多次提及的积极方面。不过，也有少数参与者表示对某些方法的可及性存在误解或觉得选择受限，提示了在信息沟通和服务推广方面仍有改进空间。

本研究通过混合方法综合评价表明，“适时计划”（TRT）通过其供给侧的支持策略——包括为健康中心提供资金以储备多种避孕方法、报销未投保或投保不足患者的费用、提供员工培训和专业技术援助——有效地改善了密苏里州的避孕服务可及性。证据显示，这不仅体现在健康中心实体库存和当日服务能力的提升上，更直接反映在患者避孕使用率的提高以及方法选择向更有效、更符合个人偏好的方向转变。尤为重要的是，患者体验数据（高PCCC评分、高满意度、焦点小组积极反馈）强有力地表明，这种可及性的提升是在患者中心的照护框架内实现的，患者感受到了尊重、倾听和自主权，而非被强制推行某种方法。

这项研究的发现强化了已有的证据，即患者中心的全州避孕可及性倡议（SCAIs）能够成功扩大避孕方法的获取途径。TRT的经验表明，当减少成本和可及性等结构性障碍，并辅以高质量的、尊重个体的咨询时，患者能够做出更符合自身需求和偏好的避孕选择。这对于在密苏里这样面临独特挑战的保守中西部州份推广生殖健康公平具有重要的实践意义。研究也揭示了持续评估和针对性改进的必要性，例如确保所有健康中心都能稳定提供全系列方法，并加强社区关于服务可及性的宣传。随着TRT的持续进行，追踪相关成果并探索在项目资助结束后维持服务可持续性的解决方案，将是未来的关键方向。该研究为在类似背景下旨在改善避孕可及性和照护质量的项目提供了有价值的参考模型，其混合方法框架也为全面评估复杂的公共卫生干预措施树立了典范。论文发表于避孕领域权威期刊《Contraception》。