胰腺导管腺癌微创胰十二指肠切除术的“大空头”：基于随机试验的成本效益分析

《HPB》：The “Big Short” of minimally invasive pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma. A cost-effectiveness analysis based on randomized trials

本研究针对腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)和机器人胰十二指肠切除术(RPD)相较于开腹手术(OPD)的成本效益争议，基于随机试验数据构建马尔可夫决策模型进行评估。结果显示，LPD和RPD分别增加了30,047美元和30,822美元成本，其增量成本效益比(ICER)均为负值，表明微创术式不具备成本效益。开放手术(OPD)在62.6%的情况下是最具成本效益的选择。此研究为胰腺癌手术方式的选择提供了重要的卫生经济学依据，提示应谨慎推广微创术式。

　　

在胰腺外科领域，胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰头导管腺癌（PDAC）的金标准术式。然而，这被誉为普外科“皇冠上的明珠”的手术，因其操作复杂、并发症发生率高，始终是外科医生面临的巨大挑战。随着微创外科时代的到来，腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）和机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）应运而生，被视为传统开腹胰十二指肠切除术（OPD）的自然演进。人们曾寄希望于微创技术能减少手术创伤、加速患者康复。但近年来陆续发表的随机对照试验（RCTs）结果却未能完全达到预期，这些研究表明微创胰十二指肠切除术（MIPD）的优势微乎其微，甚至在某些方面（如主要并发症发生率）可能略逊于开腹手术。更令人担忧的是，微创手术，特别是机器人手术，带来了显著增加的医疗成本。在这种背景下，一个核心问题浮出水面：在治疗预后极差的胰腺癌时，投入高昂的成本去开展微创手术，是否物有所值？这已不再仅仅是技术优劣的争论，而是一个关乎医疗资源合理配置的卫生经济学问题。

为了回答这个问题，研究人员开展了一项基于随机试验数据的成本效益分析研究，其成果发表在《HPB》杂志上。这项研究旨在从卫生经济学的角度，科学评估LPD和RPD相较于OPD在治疗可切除PDAC患者时的成本效益，为临床决策和卫生政策制定提供循证依据。

研究人员为开展此项研究，主要应用了几个关键技术方法：首先，他们基于最新的随机对照试验和高质量非随机研究数据，构建了一个马尔可夫决策分析模型，模拟PDAC患者术后5年的生命历程。该模型包含了“无病生存”、“带瘤生存”和“死亡”三个健康状态转移。研究的关键数据输入，如手术费用、主要并发症（Clavien-Dindo>2级）概率、辅助化疗 omission 率、疾病复发风险及长期生存数据等，均来源于已发表的权威临床研究。此外，研究采用了世界卫生组织（WHO）推荐的支付意愿（WTP）阈值（设定为3倍欧元区人均GDP，即130,049美元）作为成本效益的评判标准。通过确定性敏感性分析（DSA）和概率敏感性分析（PSA），包括10万次蒙特卡洛模拟，评估了模型参数不确定性对结果的影响，并计算了增量成本效益比（ICER）和净货币收益（NMB）等核心指标。

结果

DSA和敏感性分析

基础情景分析显示，OPD在成本效益方面主导了MIPD方案。LPD和RPD产生了额外的成本，而五年随访产生的质量调整生命年（QALY）却相似。由此得出的ICER对于LPD和RPD均为负值。OPD获得了最高的净货币收益（NMB）。敏感性分析揭示了影响头对头比较的关键因素。在LPD与OPD比较中，影响增量净货币收益（iNMB）的三个主要因素是OPD成本、LPD成本和LPD术后并发症率。在RPD与OPD比较中，两个主要因素是RPD成本和OPD成本。

PSA

概率敏感性分析结果证实了基础情景分析的发现。OPD在大多数情况下（62.6%）是最具成本效益的选择，而RPD和LPD分别仅在26.2%和11.9%的情况下是最具成本效益的术式。成本效用平面图分析显示，在LPD与OPD比较中，大多数情况下降在“拒绝”象限（LPD效果更差且成本更高）或“不确定”象限（LPD效果更好但成本更高，且绝大多数情况下ICER远超WTP阈值）。RPD与OPD的比较结果类似，大部分情况下降在“拒绝”象限。

WTPs阈值分析

支付意愿阈值分析仅考虑“不确定”象限的ICER。对于LPD，其平均ICER远高于任何地区的人均GDP阈值。对于RPD也是如此。根据全球不同地区的GDP水平，用于PDAC的LPD或RPD手术，在成本效益上具有可持续性的比例在全球所有地区都低于10%。

讨论与结论

本研究通过严谨的卫生经济学模型证明，对于可切除胰腺导管腺癌（PDAC）的治疗，微创胰十二指肠切除术（MIPD），包括腹腔镜（LPD）和机器人（RPD）术式，在当前条件下不具备成本效益，不应常规使用。其根本原因在于，MIPD未能证明可以改善PDAC患者的长期生存（总生存期和无病生存期），而这是胰腺癌手术的终极目标。尽管微创手术可能带来如住院时间缩短等短期益处，但在PDAC这种极具侵袭性的疾病面前，这些短期优势往往被疾病本身的高复发和高死亡率所抵消，无法转化为有意义的长期健康收益（QALYs）。与此同时，MIPD，尤其是RPD，产生了显著高于传统开腹手术（OPD）的医疗成本。当增量健康收益微乎其微甚至为负时，任何额外的成本都会导致极其高昂的增量成本效益比（ICER），使其远远超出世界卫生组织推荐的支付意愿（WTP）阈值。

研究结果强调，过度推广MIPD可能会挤占本已紧张的医疗资源，这些资源本可用于其他更能改善PDAC患者预后的方面，例如确保患者能够及时、足量地接受有效的辅助化疗。值得注意的是，本研究结论主要针对预后较差的PDAC。对于预后较好的疾病，如导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）或胰腺神经内分泌肿瘤（Pan-NEN），微创手术的成本效益情况可能有所不同。此外，如果未来MIPD的成本能够显著降低，或者有确凿证据表明其能显著改善特定人群的长期生存，那么其经济性需要重新评估。

综上所述，该研究为外科医生、医院管理者和卫生政策制定者提供了关键证据，提示在治疗PDAC时，应基于成本效益的原则审慎选择手术方式。在当前证据下，开放胰十二指肠切除术（OPD）仍然是兼顾疗效与经济效益的合理选择。这项研究也呼吁未来的外科技术创新，不仅要关注技术本身的可行性，更要重视其对于患者长期结局和整个医疗体系可持续发展的真实价值。