EXPRESS-PrEP研究：当日启动PrEP模式在gbMSM中提升HIV预防效果的可行性与安全性评估

《International Journal of Infectious Diseases》：EXPRESS-PrEP: Evaluating PrEP Rapid Engagement and Same-Day Start for HIV Prevention in gbMSM

本研究针对加拿大男男性行为者(gbMSM)和跨性别女性(TGW)中HIV新发感染率高而暴露前预防(PrEP) uptake不足的现状，开展了名为EXPRESS-PrEP的单中心观察性队列研究，评估了基于TAF/FTC的当日启动PrEP模式的效果。结果显示，91.7%的合格参与者在24小时内成功启动PrEP，6个月和12个月 retention rate分别达66.7%和58.0%，且未发生严重肾不良事件。该研究证实当日启动模式可显著改善PrEP uptake和persistence，为优化HIV预防策略提供了重要实证依据。

　　

在加拿大，HIV的阴影依然笼罩着特定的社群。2023年，这个国家见证了新发HIV诊断病例数比前一年激增35.2%，总数达到2,434例。其中，男男性行为者（gbMSM）和跨性别女性（TGW）承受着不成比例的高感染风险。尽管暴露前预防（PrEP）——一种通过服用抗逆转录病毒药物来预防HIV感染的有效方法——已被证明能显著降低感染风险，但其在实际应用中的“接纳度”（uptake）却远未达到理想状态。问题出在哪里？传统的PrEP启动过程往往如同一场漫长的马拉松：个体需要先被识别出风险，然后被转介给PrEP提供者，参加初次评估，完成一系列基线检查（如HIV检测和肾功能测试），等待结果出炉，最后才能拿到处方开始服药。在加拿大安大略省，仅HIV检测结果的等待时间就可能长达一周。这个多步骤、耗时的临床路径中的每一个环节，都可能导致有意者失去耐心或遇到障碍，最终放弃启动PrEP，这在学术上被称为“PrEP级联”（PrEP cascade）中的“流失”（attrition）。有加拿大数据显示，在识别出有风险的个体中，最终真正启动PrEP的比例不足25%。这种“最后一公里”的障碍，无疑削弱了HIV预防工作的整体效力。

为了破解这一难题，研究人员将目光投向了“当日启动”（Same-Day Start）模式。这种模式旨在简化流程，将风险评估、检测和药物首次发放压缩在极短的时间内完成，从而减少启动过程中的流失。先前在美国等地进行的研究已初步显示了当日启动的可行性和潜力，但在加拿大语境下，特别是使用具有更优肾脏安全性特征的替诺福韦艾拉酚胺/恩曲他滨（TAF/FTC）作为PrEP药物的当日启动效果，尚缺乏充分的实证研究。此外，一些医疗提供者对于在基线肾功能结果未知的情况下启动PrEP仍存有顾虑。

为此，由Kevin Woodward、Tim Guimond等研究人员组成的团队在多伦多的HQ Health Hub诊所开展了一项名为“EXPRESS-PrEP”的前瞻性单中心观察性队列研究，旨在评估基于TAF/FTC的当日PrEP启动模式在提升PrEP接纳度和持久性方面的效果与安全性。这项研究的结果发表在《International Journal of Infectious Diseases》上，为优化HIV预防策略提供了重要的证据。

研究人员为开展此项研究，主要应用了以下几个关键技术方法：首先，他们建立了明确的参与者筛选流程，使用改良的HIV发病风险指数（HIRI）评分（≥10分）或参与者主动要求作为PrEP资格标准，对到诊所进行性传播和血源性感染（STBBI）检测或治疗的16岁及以上个体进行筛查。其次，研究采用了快速启动干预模式，为符合条件的参与者提供在完成基线检测（包括HIV血清学检测和血肌酐检测）后24小时内启动TAF/FTC PrEP的机会。第三，研究设计了纵向随访方案，对成功启动PrEP的参与者进行为期12个月的定期随访（每3个月一次），监测其药物持续使用情况、安全性指标（如肾功能）以及STBI发病率。最后，研究人员运用了统计比较分析，将本研究观察到的PrEP启动率和保留率与历史数据（如安大略省的PRIMP研究数据）进行比较，以评估当日启动模式的相对有效性，并采用统计模型（如逻辑回归）分析STI发病率等相关指标。

研究结果

PrEP uptake, adherence and retention

研究招募在2023年1月23日至11月3日期间进行。在研究期间，共有7089名个体到访诊所，其中1779名（25.1%）被确定为符合PrEP条件。在符合条件的个体中，有1766名（99.3%）被提供了PrEP，其中1204名（67.7%）接受了提议。在接受提议的个体中，有888名接受了筛查，最终814名（91.7%）在筛查后24小时内启动了PrEP，这一启动率显著高于安大略省历史数据（低于39%）。参与者的中位年龄为31岁，67%为非白人，94%为顺性别男性。在启动PrEP后，6个月时的保留率（retention rate）为72.7%（即592名参与者仍坚持按时复诊和取药），12个月时保留率为63.3%。与历史标准相比，从被转介阶段算起，本研究参与者在6个月时仍坚持PrEP的比例显著更高（66.7% vs. 31.5%）。

STI Prevalence

研究比较了参与者和诊所整体人群的性传播感染（STI） prevalence。初步分析显示，研究参与者的各种STI（包括衣原体感染、淋病、直肠淋病/衣原体、传染性梅毒以及复合终点“任何STI”） prevalence 均显著高于非研究人群。然而，在调整了STI筛查频率后，除“任何STI”这一复合终点外（研究组风险反而较低），其他特定STI的患病风险差异不再具有统计学意义，表明初始差异主要源于研究参与者接受了更频繁的筛查。

Safety and renal safety

在安全性方面，研究未报告与TAF/FTC相关的严重不良事件。5名参与者在启动PrEP时估算肾小球滤过率（eGFR）低于60 mL/min/1.73m²，但无人eGFR低于30 mL/min/1.73m²。研究期间共有18名参与者出现过eGFR低于60的情况，但对于基线肾功能正常者，其后指标均恢复正常，这些波动被认为与研究药物无关。出现血肌酐升高的参与者平均年龄为40岁。

研究结论与讨论

EXPRESS-PrEP研究结果表明，在配备有现场快速HIV检测和密切随访的临床环境中，采用TAF/FTC的当日PrEP启动模式是安全、可行且高效的。它能够显著提高PrEP的启动率和长期坚持率，从而有望让更多处于HIV感染风险中的个体及时获得保护。研究结果支持在临床实践中推广简化、快速的PrEP启动流程，以减少结构性障碍，特别是在gbMSM和TGW等关键人群中。同时，使用TAF/FTC使得在基线肾功能结果回报前启动PrEP的安全性顾虑得以降低。当然，研究也存在一些局限性，例如缺乏同期对照组、部分数据依赖于历史比较、TAF/FTC在安大略省需私人保险覆盖可能限制其可及性等。未来的研究可以探索如何将当日启动模式与长效注射型PrEP（如CAB-LA）相结合，并进一步评估其在更广泛医疗环境中的适用性。总之，EXPRESS-PrEP研究为在加拿大乃至类似背景下加速HIV预防步伐提供了有力的实证支持，凸显了优化服务提供模式在终结HIV流行中的关键作用。