过去二十年中，将Onyx栓塞作为颅内硬脑膜动静脉瘘的主要治疗方法所取得的成果

《Stroke and Vascular Neurology》：Outcomes of Onyx embolisation as primary treatment for intracranial dural arteriovenous fistulas over the past two decades

硬膜动静脉瘘（DAVF）经Onyx单一栓塞剂治疗的研究：基于DREAM-INI数据库的大规模单中心分析显示，471例患者中88.5% achieve immediate complete obliteration，并发症率6.6%，年龄>65岁与不良预后相关。Borden III型与完全栓塞正相关， occipital artery与pial artery feeder为负相关预测因子。

　　这项研究基于中国颅内硬脑膜动静脉瘘（DAVF）研究与管理数据库（DREAM-INI），探讨了使用Onyx作为单一栓塞剂进行DAVF初始治疗的疗效、并发症及临床结果。通过分析471例患者的数据，研究者发现Onyx在治疗DAVF方面表现出较高的栓塞率、较低的并发症发生率以及良好的临床预后。这一研究为理解Onyx在单一DAVF治疗中的应用提供了重要依据，并强调了某些临床特征对治疗结果的影响。

### 一、研究背景与意义

颅内硬脑膜动静脉瘘是一种罕见的血管性疾病，其特点是硬脑膜动脉与静脉窦或蛛网膜下腔静脉之间形成异常连接。这种异常连接会导致异常的血液流动，可能引发颅内出血、神经功能障碍等症状，严重时甚至危及生命。随着血管内介入技术的发展，Onyx作为一种非粘附性液体栓塞剂被广泛应用于DAVF的治疗中。它能够在血管造影引导下实现更精确和持久的栓塞，从而显著提高治疗成功率。然而，目前关于Onyx的大多数研究样本量较小，且多与其他栓塞材料联合使用，缺乏专门评估Onyx作为单一栓塞剂疗效的研究。

本研究旨在填补这一空白，通过对DREAM-INI数据库中471例接受Onyx单剂治疗的DAVF患者的回顾性分析，评估其栓塞效果、治疗并发症及长期临床预后。研究结果表明，Onyx在治疗单一DAVF方面具有较高的疗效和安全性，这不仅验证了其在临床实践中的重要地位，也为未来的治疗策略提供了参考。

### 二、研究方法与数据来源

本研究的数据来源于DREAM-INI数据库，该数据库基于一项从2001年至2022年的回顾性单中心观察性研究。研究纳入了所有接受Onyx单剂治疗的单一DAVF患者，排除了多发DAVF的病例。数据包括患者的年龄、性别、合并症、临床表现、DAVF的位置、动脉供血来源、Borden和Cognard分类、血管内治疗方式、造影结果、治疗相关并发症以及临床和造影随访信息。

研究采用多变量逻辑回归分析，以识别影响立即完全栓塞、并发症及不良临床结果的预测因素。所有统计分析均使用R软件（版本4.2.3）进行，连续变量以均值±标准差表示，分类变量则以计数和百分比形式呈现。根据单变量分析的结果，p值小于0.2的变量被纳入多变量模型。为了评估潜在的交互作用，研究者引入了关键协变量之间的交互项，但未发现统计学上显著的交互效应。最终，以p值≤0.05作为统计学显著性的判断标准。

### 三、研究结果与分析

#### 1. 基线特征

研究共纳入471例接受Onyx单剂治疗的单一DAVF患者。平均年龄为51.3岁（±11.8），其中男性占69.2%。临床表现主要包括颅内出血（17.2%）、非出血性神经功能障碍（23.8%）、与血流相关的症状（48.0%）以及无症状或与其他疾病相关的表现（11.0%）。DAVF最常见的位置是横窦-乙状窦区域（33.5%）、小脑幕区域（23.1%）以及大脑镰或脑凸面区域（16.1%）。动脉供血来源中，中脑动脉（78.8%）、枕动脉（59.4%）和垂体下颈动脉干（33.8%）最为常见。在Borden分类中，超过一半的DAVF被归类为Borden III型（57.5%），其中29.5%为Cognard IV型，5.7%为Cognard V型。

#### 2. 治疗效果

研究共进行了559次栓塞治疗，平均每个DAVF需要1.19次治疗。其中，最多需要4次治疗的DAVF病例仅占少数。大多数DAVF（72.5%）通过经动脉途径进行栓塞，而经静脉途径的病例占12.1%。采用联合经动脉和经静脉途径的病例占13.6%。在所有治疗中，立即完全栓塞的患者占88.5%（417例），而采用经动脉途径的病例中，完全栓塞率为90.0%，经静脉途径的病例中为96.5%。联合途径的完全栓塞率为73.4%。

研究发现，Borden III型DAVF是立即完全栓塞的正向预测因素，而枕动脉和脑膜动脉供血的DAVF则与栓塞失败相关。这可能是因为枕动脉和脑膜动脉的解剖结构较为复杂，栓塞操作难度较大，影响了栓塞效果。此外，使用球囊辅助栓塞的病例中，完全栓塞率并未显著提高，这表明球囊辅助可能在某些情况下有助于控制栓塞过程，但并非所有病例都需要。

#### 3. 并发症情况

研究共记录了31例（6.6%）治疗相关并发症，其中颅内出血9例（1.9%），缺血性事件4例（0.8%），颅神经麻痹14例（3.0%），三叉神经心脏反射2例（0.4%），以及其他并发症2例（0.4%）。大多数并发症（约80%）发生在术中或术后立即期，其中超过90%的颅神经麻痹在术后6个月内自行缓解。值得注意的是，有2例患者因栓塞过程中的出血并发症死亡，而其余19例死亡则与DAVF本身或其治疗无关，主要由其他慢性疾病如癌症和心脏病引起。

研究还发现，小脑幕位置的DAVF与较高的并发症风险相关，其OR值为3.71（95% CI 1.38–10.00），p值为0.009。这一结果与日本的JR-NET2和JR-NET3研究一致，表明小脑幕区域的DAVF更容易引发栓塞材料迁移，导致缺血性并发症。此外，小脑幕区域的DAVF多由岩上窦的中脑动脉分支供血，这种供血方式使得经动脉栓塞时面临较高的面神经麻痹风险。同时，小脑幕区域静脉扩张的高发率也与出血性并发症的发生密切相关。

#### 4. 长期随访结果

患者的临床随访中位数为35.0个月（IQR 10.0–75.3），而造影随访中位数为24.0个月（IQR 8.0–63.0）。在最终随访时，90.6%的患者表现出良好的临床功能结果（mRS评分0–2）。然而，年龄超过65岁的患者与不良临床结果显著相关，其OR值为3.55（95% CI 1.47–8.53），p值为0.005。这表明老年患者在治疗后更容易出现功能下降，可能与身体恢复能力减弱或合并症增多有关。

最终的造影随访显示，93.4%的患者实现了完全栓塞。在289例接受造影随访的患者中，有14例（4.8%）出现复发。这一复发率相对较低，表明Onyx在长期治疗中具有一定的稳定性。然而，由于仅有约60%的患者接受了造影随访，研究结果可能受到失访偏倚的影响。因此，尽管研究显示良好的栓塞持久性，但需谨慎解读这些结果。

### 四、讨论与研究意义

Onyx作为非粘附性液体栓塞剂，具有显著的优势。与传统的NBCA相比，它能够实现更精确和持久的栓塞，尤其适用于具有多个动脉供血的DAVF病例。这种特性使得Onyx成为目前治疗DAVF的主流栓塞剂之一。研究还发现，Borden III型DAVF与较高的立即完全栓塞率相关，这与这类DAVF的侵袭性特征相符，表明在早期发现和治疗的情况下，治疗效果更佳。

此外，研究中发现枕动脉和脑膜动脉供血的DAVF与栓塞失败相关。这可能是由于这些动脉的解剖结构较为复杂，栓塞操作难度较大，导致部分病例无法完全闭塞。因此，在治疗前需要充分评估动脉供血情况，以制定个体化的栓塞策略。小脑幕位置的DAVF与较高的并发症风险相关，这可能与栓塞材料迁移、供血动脉解剖特点以及静脉扩张等因素有关。

在临床预后方面，研究显示大多数患者在接受Onyx栓塞后取得了良好的功能结果。然而，年龄超过65岁的患者则面临更高的不良预后风险。这提示在治疗老年DAVF患者时，需更加关注其整体健康状况，并采取相应的预防措施。此外，研究中仅纳入了单一DAVF的病例，排除了多发DAVF和脑膜动脉供血的病例，这可能影响结果的普适性。

尽管本研究具有较大的样本量，但其局限性也需被指出。首先，由于仅有约60%的患者接受了造影随访，研究结果可能受到失访偏倚的影响。其次，作为一项单中心研究，其结果可能无法完全代表更广泛的人群。此外，研究中排除了使用胶水栓塞脑膜动脉供血的病例，这可能使得结果偏向于使用Onyx的病例。最后，研究未纳入多发DAVF的病例，而这类病例通常更为复杂，治疗难度更大，预后较差。

尽管存在上述局限性，本研究仍为Onyx在单一DAVF治疗中的应用提供了重要的临床证据。研究结果表明，Onyx单剂栓塞在治疗单一DAVF方面具有较高的疗效和安全性，能够有效降低并发症发生率，并改善患者的临床预后。这进一步支持了Onyx作为治疗DAVF的首选栓塞剂的地位。

### 五、结论与展望

综上所述，本研究基于DREAM-INI数据库，对471例接受Onyx单剂栓塞治疗的单一DAVF患者进行了回顾性分析。结果显示，Onyx在治疗这类患者时表现出较高的栓塞率（88.5%）、较低的并发症发生率（6.6%）以及良好的临床预后（90.6%）。Borden III型DAVF与较高的立即完全栓塞率相关，而枕动脉和脑膜动脉供血的DAVF则与栓塞失败相关。小脑幕位置的DAVF与较高的并发症风险相关，年龄超过65岁的患者则面临更高的不良预后风险。

本研究为Onyx在单一DAVF治疗中的应用提供了有力的证据，同时也揭示了某些临床特征对治疗结果的影响。这些发现有助于临床医生更好地评估患者的治疗风险，并制定个性化的治疗方案。然而，研究的局限性也需要被充分认识，尤其是在样本量、随访率以及排除某些复杂病例方面。未来的研究应进一步扩大样本量，提高随访率，并纳入更多复杂病例，以全面评估Onyx在治疗DAVF中的长期疗效和安全性。

此外，随着血管内治疗技术的不断发展，Onyx的应用范围可能进一步扩大。研究者可以探索其与其他治疗方式的联合应用，以及在不同解剖位置和动脉供血情况下的优化使用策略。同时，对于老年患者或具有复杂动脉供血的DAVF病例，研究者可以进一步探讨如何在保证治疗效果的同时，最大限度地减少并发症的发生。

总之，Onyx作为一种非粘附性液体栓塞剂，在治疗DAVF方面表现出良好的临床效果。本研究的结果为临床实践提供了重要参考，同时也为未来的研究方向指明了路径。通过不断优化治疗策略和提高技术操作水平，Onyx有望在更多DAVF病例中发挥重要作用，改善患者的预后并提高治疗的成功率。