Glissonean导向法在腹腔镜扩大后区段切除术中的临床价值：一项对比研究

《Annals of Surgical Oncology》：Multimedia Article: Clinical Utility of Glissonean Guided Approach for Laparoscopic Extended Posterior Sectionectomy

本研究针对肿瘤侵犯大血管时肝静脉导向法(HVGA)不适用的问题，探讨了Glissonean导向法(GGA)用于腹腔镜扩大后区段切除术的可行性。结果显示，GGA组肝切除时间显著缩短(p=0.037)，出血量减少(p=0.033)，且R0切除率有升高趋势。该技术为复杂肝切除术提供了安全有效的替代方案。

　　

在肝脏外科领域，微创手术技术近年来取得了显著进展，腹腔镜肝切除术因其创伤小、恢复快等优势而得到广泛应用。然而，当肝脏肿瘤位置特殊或侵犯主要血管时，传统的手术方法面临巨大挑战。特别是位于肝脏后部的肿瘤，若侵犯肝右静脉等主要血管结构，常规的肝静脉导向解剖方法往往难以实施，此时需要进行扩大范围的解剖性肝切除，这对外科医生的技术水平提出了更高要求。

在这种临床背景下，日本静冈癌症中心肝胆胰外科团队的Ashida Ryo医生及其同事开展了一项创新性研究，探讨Glissonean导向法在腹腔镜扩大后区段切除术中的应用价值。他们的研究成果发表在权威期刊《Annals of Surgical Oncology》上，为这一复杂肝脏手术提供了新的技术思路。

传统上，肝静脉导向法(HVGA)是腹腔镜肝切除术中常用的技术路径，通过识别和追踪肝静脉来确定切除平面。然而，当肿瘤侵犯或紧贴主要肝静脉时，这种方法的局限性就显现出来——既可能因安全边界不足而影响肿瘤根治性，又可能因血管损伤而导致严重出血。面对这一难题，研究人员将目光投向了Glissonean系统导向法(GGA)，这一方法基于肝脏内部的门静脉、肝动脉和胆管共同包裹在结缔组织鞘内形成的Glissonean系统，通过优先处理肝门板结构来实现精准的解剖性切除。

为了验证GGA技术的有效性和安全性，研究团队回顾性分析了19例接受腹腔镜扩大后区段切除术的患者资料。这些患者根据手术方法的不同分为两组：11例采用传统的HVGA，8例采用创新的GGA。研究人员比较了两组患者在手术时间、出血量、并发症发生率、住院时间和肿瘤学结局等方面的差异，旨在全面评估GGA技术的临床价值。

关键技术方法包括：对19例接受腹腔镜扩大后区段切除术的患者进行回顾性分析，其中11例采用肝静脉导向法(HVGA)，8例采用Glissonean导向法(GGA)；比较两组患者的围手术期结果，包括肝切除时间、出血量、并发症发生率（采用Clavien-Dindo分级评估）、术后住院时间和R0切除率；所有病例均切除了右肝静脉(RHV)；使用IWATE标准评估手术难度。

研究结果

手术安全性：研究结果显示，两组患者均未发生严重并发症（Clavien-Dindo分级≥III级）或院内死亡，表明GGA与HVGA同样安全可行。这一发现对于推广GGA技术在复杂肝切除术中的应用具有重要意义，解除了外科医生对新技术安全性的顾虑。

手术效率：在手术效率方面，GGA组表现出明显优势。统计分析表明，GGA组的肝切除时间显著短于HVGA组(p=0.037)，同时术中出血量也显著减少(p=0.033)。这些数据提示，GGA技术可能通过更直接、更精准的解剖路径，提高了手术效率，减少了组织损伤。

肿瘤学结局：虽然两组在R0切除率（即显微镜下无肿瘤残留）方面没有达到统计学显著差异，但GGA组呈现出更高的趋势。这一发现尤其值得关注，因为它暗示GGA技术在保证肿瘤根治性方面可能具有潜在优势，特别是在肿瘤侵犯主要血管的复杂病例中。

手术难度评估：通过IWATE标准（一种评估腹腔镜肝切除术难度的评分系统）评估显示，两组患者的手术难度没有显著差异，说明两组病例具有可比性，结果差异更可能源于手术方法的不同而非病例选择偏倚。

术后恢复：在术后住院时间方面，两组之间未见显著差异，这可能与研究的样本量较小有关，但也表明GGA技术至少不劣于传统方法在促进患者术后恢复方面的效果。

综合以上研究结果，可以得出结论：在腹腔镜扩大后区段切除术中，Glissonean导向法(GGA)相比传统的肝静脉导向法(HVGA)具有明显优势，主要体现在缩短肝切除时间和减少术中出血量方面。同时，GGA还显示出提高R0切除率的趋势，尽管这一差异未达到统计学显著性。

这项研究的重要意义在于为复杂肝脏手术提供了一种新的技术选择。当肿瘤侵犯主要血管使得传统HVGA方法不可行时，GGA技术展现出其独特价值。通过优先处理Glissonean蒂（包含门静脉、肝动脉和胆管的纤维结缔组织鞘），外科医生能够更早地控制目标区域的血供，实现更精准的解剖性切除，同时减少对病变区域的 manipulation（操作扰动），这可能有助于降低肿瘤播散的风险。

从技术发展角度看，这项研究代表了微创肝脏外科领域的一个重要进步。它将原本在开腹手术中应用的系统性扩大右后区段切除术理念成功转化到腹腔镜平台，证明了微创技术同样能够处理复杂的解剖性肝切除。这种技术转化不仅扩大了腹腔镜肝切除术的适应证，也为患者提供了更优的治疗选择。

值得注意的是，所有研究病例均切除了右肝静脉(RHV)，这是扩大后区段切除术的标准组成部分，确保了手术的规范性和可比性。同时，研究团队采用的IWATE难度标准评估增强了结果的可信度，使不同技术之间的比较更加科学客观。

尽管本研究样本量有限，但其结果为进一步开展大规模前瞻性研究提供了有力依据。未来研究可着眼于GGA技术的长期肿瘤学结局、学习曲线分析以及在不同医疗中心的推广应用价值等方面。

总之，静冈癌症中心的这项研究为肝脏外科医师提供了一种处理复杂肝肿瘤的有效工具。Glissonean导向法不仅丰富了腹腔镜肝切除术的技术 arsenal（武器库），更重要的是，它为那些因肿瘤位置特殊或血管侵犯而无法接受传统方法的患者带来了新的治疗希望。随着微创技术的不断发展和完善，类似GGA这样的创新方法有望进一步推动肝脏外科向更精准、更安全、更有效的方向发展。