乳腺癌风险评估与预防项目（B-PREP）的实施与维持效果评估：基于RE-AIM框架的分析

《Annals of Surgical Oncology》：Evaluating the Implementation and Maintenance of a Breast Cancer Risk-Assessment and Prevention Program

本刊推荐：为解决高危乳腺癌患者化学预防（Chemoprevention）实施率低、指南与实践脱节的问题，研究人员基于RE-AIM框架评估了B-PREP项目的实施成效。结果显示，高危病变（HRL）患者化学预防启动率达22.5%，且项目可持续性评分高达6.13/7。该研究为高危乳腺专科门诊的规范化建设提供了实践范本。

　　

尽管国际指南早已明确化学预防（Chemoprevention）对高危乳腺癌人群的获益，但现实世界中这类药物的使用率长期低迷。研究显示，高危女性接受化学预防的合并率仅为15%-16.3%。这一“知信行”鸿沟背后，是初级保健医生面临的时间压力、对药物安全性的顾虑，以及个体化风险评估和筛查方案制定的复杂性。如何将循证指南转化为可持续的临床服务，成为乳腺健康领域亟待破解的难题。

在此背景下，布莱根妇女医院（Brigham and Women's Hospital）的乳腺健康中心（Comprehensive Breast Health Center, CBHC）内嵌设了乳腺癌个性化风险评估、教育与预防（Breast Cancer Personalized Risk Assessment, Education and Prevention, B-PREP）项目。该项目旨在为携带高危病变（High-Risk Lesion, HRL）（如非典型导管增生（ADH）、非典型小叶增生（ALH）、小叶原位癌（LCIS））或通过Tyrer-Cuzick、Gail模型评估为高危（例如终生风险≥20%）的女性，提供年度化的风险咨询、个体化筛查建议以及化学预防策略的共享决策（Shared Decision-Making）。为科学评估该项目的实施效果与长期可持续性，研究团队在《Annals of Surgical Oncology》上发表了其研究成果，创新性地运用实施科学（Implementation Science）的经典框架——RE-AIM（Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance）模型，对B-PREP项目进行了多维度剖析。

研究团队主要采用了三种关键技术方法：首先，利用前瞻性维护的数据库，对2017年1月至2024年9月期间接受B-PREP服务的5972名患者进行回顾性分析，评估项目的“覆盖范围（Reach）”和以化学预防启动率为核心的“有效性（Effectiveness）”。其次，采用经过验证的项目可持续性评估工具（Program Sustainability Assessment Tool, PSAT），对10名项目核心成员（包括临床医生、行政人员、研究人员）进行问卷调查，量化评估“实施（Implementation）”与“维持（Maintenance）”情况。最后，运用名义小组法（Nominal Group Technique, NGT）进行结构化小组讨论，对PSAT评估结果进行深度解读和优先级排序，从而识别出影响项目可持续性的关键驱动因素和待改进领域。

研究结果

覆盖范围与有效性

研究共纳入5972名B-PREP患者，其中1860名（31.1%）有HRL病史。项目服务量随时间推移持续增长，覆盖了高危伴HRL和高危不伴HRL（non-HRL）两类人群。在有效性方面，总体化学预防启动率为7.38%，但在HRL患者中显著更高（HRL组为22.5%，non-HRL组为0.5%，p<0.001）。化学预防持续使用≥6个月的比例在HRL组也更高（15.4% vs 0.4%, p<0.001）。从首次就诊到启动化学预防的平均时间为57周（中位时间24周），值得注意的是，有14.9%的患者在初次咨询后第一周内即启动化学预防。2019年，随着低剂量他莫昔芬（5-mg）被纳入B-PREP选项，化学预防启动率出现了显著提升。

可持续性评估

PSAT评估显示，项目整体可持续性得分很高（平均6.13分/7分制）。其中，“环境支持（Environmental Support）”（6.55）、“项目评估（Program Evaluation）”（6.64）和“项目适应性（Program Adaptation）”（6.69）三个维度得分最高。NGT小组讨论进一步揭示，拥有强有力的项目倡导者（Champions）和充满热情的核心团队是“环境支持”维度的关键体现。定期的项目绩效评估会议、对前瞻性收集数据的分析是“项目评估”的核心。而项目在COVID-19疫情期间迅速转向线上咨询、以及及时采纳低剂量他莫昔芬作为绝经后女性的预防选项，则被视作“项目适应性”的成功典范。相比之下，“合作伙伴关系（Partnerships）”维度得分相对较低，提示未来需要加强与院内乳腺影像科室以及院外转诊机构的协作。

结论与讨论

本研究通过RE-AIM框架系统评估了B-PREP这一高危乳腺专科项目的实施与维持情况。结果表明，B-PREP项目成功地将循证指南转化为临床实践，显著提高了高危人群，尤其是HRL患者和60岁以上女性的化学预防使用率。随着项目的成熟，启动化学预防的时间间隔呈现缩短趋势，反映了持续的患者教育和医患关系建立的重要性。

更重要的是，研究通过PSAT和NGT方法识别出项目可持续性的关键要素：强有力的环境支持（特别是领导力和团队热情）、定期的项目评估与反馈、以及根据新证据和外部环境变化（如疫情、新药研究）及时调整项目策略的适应能力。这些发现为其他医疗机构建立和运营类似的高危乳腺项目提供了可复制的经验和明确的质量改进方向。

尽管本研究存在一定的局限性，如单一学术中心的经验可能难以直接推广至资源不同的基层医疗机构，但其采用的实施科学评估方法为同类项目的效果衡量和优化提供了严谨的范式。未来，在强化内外部合作伙伴关系的基础上，B-PREP项目有望进一步扩大其影响力，持续为高危女性提供高质量、个体化、可持续的乳腺癌风险管理服务。