多阳性前哨淋巴结黑色素瘤患者管理模式的全国性评估：CLND使用率下降与生存结局无差异

《Annals of Surgical Oncology》：National Evaluation of the Management of Melanoma Patients with Multiple Positive Sentinel Lymph Nodes

本文针对MSLT-II和DeCOG临床试验中代表性不足的多阳性前哨淋巴结(SLN)黑色素瘤患者，通过国家癌症数据库(NCDB)分析2012-2021年间151,442例患者的治疗模式演变。研究发现：对于≥2个阳性SLN患者，完成性淋巴结清扫(CLND)使用率从2012年73%降至2021年14%，而免疫治疗使用率从38%升至76%；头颈部原发灶(OR=2.02)和溃疡性病灶(OR=1.42)是CLND的独立影响因素；观察组与CLND组3年总生存率无显著差异(70.5% vs 70.8%)，证实临床实践已快速采纳循证医学证据。

　　

在黑色素瘤治疗领域，前哨淋巴结活检(SLNB)技术的应用彻底改变了淋巴结分期策略。然而长期以来，对于SLNB阳性患者是否需行完成性淋巴结清扫(CLND)存在争议。CLND虽可准确分期，但伴随淋巴水肿、感染等显著并发症风险，且研究发现约80%患者术后非前哨淋巴结并无转移，这引发对CLND必要性的质疑。

2016-2017年发布的DeCOG和MSLT-II里程碑临床试验证实，对于单阳性前哨淋巴结患者，观察组与CLND组在总生存期方面无显著差异。但这两项试验中≥2个阳性SLN患者比例极低（MSLT-II为30%，DeCOG仅10%），使得该亚组患者的治疗决策缺乏高级别证据支持。与此同时，免疫检查点抑制剂等全身治疗方案的突破性进展，进一步动摇了CLND在综合治疗中的地位。在此背景下，印第安纳大学医学院Tyler P. Robinson教授团队开展了全国性回顾性研究，旨在评估多阳性SLN黑色素瘤患者的真实世界治疗模式演变及生存结局。

研究团队采用国家癌症数据库(NCDB)2012-2021年数据，通过国际疾病分类肿瘤学专辑第三版(ICD-O-3)编码识别Ⅰ-Ⅲ期黑色素瘤患者。运用层次逻辑回归分析CLND影响因素，采用Cox比例风险模型评估生存差异，重点关注2018-2021年期间的治疗模式以反映关键临床试验后的实践变化。

患者人群特征

在151,442例接受SLNB的患者中，3.6%(5,440例)存在≥2个阳性SLN。与单阳性SLN患者相比，多阳性SLN患者更具以下特征：男性(62.2% vs 58.4%)、年龄<50岁(26.0% vs 24.4%)、Breslow厚度>4mm(30.9% vs 22.4%)、溃疡发生率更高(52.0% vs 44.5%)及淋巴血管侵犯更常见(20.8% vs 12.9%)。

CLND与免疫治疗趋势演变

多阳性SLN患者的CLND使用率呈现戏剧性下降，从2012年73%降至2021年14%，同期免疫治疗使用率从38%攀升至76%。这一变化趋势与单阳性SLN患者平行但降幅更为显著，表明临床医生已将关键试验结论延伸应用于多阳性SLN群体。

CLND实施影响因素

2018-2021年间多因素分析显示，头颈部黑色素瘤（相较于上肢原发灶，OR=2.02, 95%CI 1.39-2.95）、溃疡性病灶（OR=1.42, 95%CI 1.11-1.83）及美国南部地区医疗机构（相较于东北部，OR=1.77, 95%CI 1.06-2.96）是CLND实施的促进因素。而下肢黑色素瘤（需腹股沟清扫，OR=0.49, 95%CI 0.33-0.72）则显著降低CLND实施概率，反映术式复杂性对决策的影响。

生存分析结果

2018-2020年生存数据分析显示，多阳性SLN患者中观察组与CLND组3年总生存率无统计学差异（70.5% vs 70.8%, HR=1.03, 95%CI 0.77-1.37）。免疫治疗是独立的保护性因素（HR=0.72, 95%CI 0.59-0.89），其他显著影响因素包括年龄<60岁、医疗机构病例量、合并症负担及肿瘤溃疡状态等。

本研究通过大样本真实世界数据证实，尽管缺乏RCT直接证据，美国临床实践已快速将MSLT-II/DeCOG试验结论推广至多阳性SLN黑色素瘤患者。CLND使用率的大幅下降与免疫治疗普及同步发生，且未损害短期生存结局，凸显了循证医学证据向临床实践转化的高效性。区域差异、原发灶部位等非临床因素对CLND决策的影响，反映了黑色素瘤多学科诊疗中仍需规范化的决策流程。值得注意的是，NCDB数据库缺乏无病生存期等次要终点数据，且无法评估淋巴结转移负荷等关键病理参数，这些局限需要在个体化治疗决策中予以考量。

该研究为多阳性SLN黑色素瘤患者的非手术治疗策略提供了重要循证依据，标志着黑色素瘤外科治疗从扩大切除术向精准靶向治疗的时代转型。随着新辅助免疫治疗等前沿策略的发展，区域淋巴结管理的范式或将进一步重构。