综述：INOCA的介入诊断程序：缺血性心脏病的重要诊疗方法

《Cardiovascular Intervention and Therapeutics》：Interventional diagnostic procedures in INOCA: an essential approach in ischemic heart disease

本综述系统阐述了缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）的介入诊断程序（IDP）最新进展。文章强调通过乙酰胆碱/麦角新碱激发试验和冠脉血流储备（CFR）/微循环阻力指数（IMR）测量，可实现冠状动脉痉挛和微血管功能障碍（CMD）的精准分型。IDP指导的个体化治疗可显著改善患者心绞痛症状和生活质量，推动心血管精准医疗发展。

　　

引言

约60%具有心绞痛症状的患者不存在阻塞性冠状动脉病变，这种情况被定义为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。其中近半数患者存在冠状动脉微血管功能障碍（CMD）。心外膜冠状动脉仅占心脏血管床的很小部分，CMD日益被认为是INOCA患者心肌缺血的重要机制。2023年日本指南和2024年欧洲指南的修订均强调，通过介入诊断程序（IDP）对CMD和冠状动脉痉挛性心绞痛进行综合功能评估至关重要。尽管具有临床重要性，但由于医护人员和公众认知不足，INOCA仍未被充分识别，导致诊断延迟和治疗不足。

INOCA的定义与预后

INOCA的诊断需满足三项标准：（1）稳定、慢性胸痛症状；（2）心肌缺血的客观证据；（3）无显著冠状动脉狭窄（管腔狭窄<50%或血流储备分数FFR>0.80）。冠状动脉痉挛（CAS）和CMD是INOCA的两大主要病因，与不良预后相关。CAS可引发多种致命性心律失常，增加全因死亡和心源性死亡风险。当以CFR降低定义CMD时，患者全因死亡率增加约四倍，主要不良心脏事件（MACE）风险增加约五倍。患者预后取决于CMD严重程度与心外膜冠状动脉粥样硬化程度的相互作用。

患病率与内型比例

对56项研究、14,427例INOCA患者的荟萃分析显示，CMD的汇总患病率为41%，心外膜血管痉挛为40%，微血管痉挛为24%。约23%的患者同时存在CMD和血管痉挛性心绞痛，表明单一诊断方式可能导致约四分之一患者的内型误判。

诊断方法与实用标准

冠状动脉痉挛与CMD的综合检测：程序顺序的未解难题

指南建议在同一手术 session 中完成乙酰胆碱或麦角新碱激发试验以及CFR/IMR测量。目前关于检测顺序尚无定论：先进行腺苷应激试验可能降低冠状动脉痉挛诱导率，导致假阴性；先进行乙酰胆碱试验则残留的微血管痉挛可能影响后续血管舒张，导致CMD假阳性。

冠状动脉痉挛的诊断标准

乙酰胆碱或麦角新碱激发试验中，心外膜冠状动脉痉挛的血管造影标准为：（1）单个冠状动脉节段的一过性完全或次全闭塞（>90%狭窄）；（2）累及两个以上连续节段的90%弥漫性血管收缩，伴心肌缺血证据。微血管痉挛阳性定义为存在心肌缺血但无心外膜冠状动脉显著狭窄或闭塞。

冠状动脉微血管功能障碍的诊断标准

冠状动脉微循环评估通常依赖压力导丝测量的平均通过时间（Tmn）。目前日本指南采用CFR<2.0和IMR≥25作为CMD阳性诊断截断值，而2024年欧洲指南将CFR截断值提高至<2.5，产生差异。新提出的CATH CMD算法将CFR值在2.0-2.4之间定义为“灰色地带”。

IDP的临床获益与潜在风险

获益

详细病史采集是INOCA初步诊断的基石。PRECISE研究显示，“典型”和“非典型”心绞痛患者的一年预后无显著差异，凸显了基于心绞痛典型性的症状分类预后价值有限。AID-Angio研究表明，预先应用AID策略的诊断率较单纯冠状动脉造影提高2.6倍（84.2% vs 32.2%），其中INOCA的检出率高于阻塞性心外膜冠状动脉疾病（45% vs 39%），且约60%患者根据IDP结果调整了初始治疗方案。CorMiCA试验证实，IDP指导的治疗组在1年时西雅图心绞痛问卷（SAQ）评分较对照组提高27%，症状和生活质量改善持续存在。

潜在风险

冠状动脉痉挛激发试验在约0.89%的病例中可能引发严重并发症，包括低血压、心源性休克、威胁生命的心律失常甚至心脏骤停。需由经验丰富的专家团队操作，并备有紧急处理方案（如立即冠状动脉内注射硝酸甘油、使用血管加压素、处理心律失常）。急性冠状动脉综合征患者需谨慎评估是否进行激发试验。

针对INOCA特定内型的治疗方法

INOCA的异质性使得心绞痛症状管理颇具挑战。内型分型使得治疗策略与潜在病理生理机制对齐成为可能。例如，心外膜和微血管痉挛通常对钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物反应良好。而由CFR降低和/或IMR升高诊断的CMD，则通常首选β受体阻滞剂治疗。这些患者常伴有内皮功能障碍，生活方式干预（运动、饮食控制、戒烟、减重）以及他汀类和血管紧张素转换酶抑制剂被证明有效。痉挛与CMD共存并不少见，在病理生理机制明确的情况下，可考虑联合使用β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。

INOCA的器械辅助治疗

新近开发的冠状静脉窦减容器（CSR）被报道可改善稳定型冠心病患者的心肌灌注并减轻心绞痛症状。虽然其对INOCA患者的疗效尚不明确，但有望通过CFR和IMR值分层，将CSR应用于更严重的病例。

未来方向与研究重点

IDP的未来发展需关注以下方面：程序标准化与简化；日本国内证据积累与跨区域比较；人工智能与机器学习整合以提升诊断准确性和效率；基于IDP内型识别的新治疗策略（如新药研发和器械干预）开发；实现可靠的无创功能评估替代有创测量（如CFR、IMR）。

结论

IDP已成为INOCA患者评估和管理的基石。通过详细描述冠状动脉功能异常内型，IDP使临床医生能够超越经验性治疗，实施真正个体化的治疗策略。基于IDP的精准医疗方法显著改善了症状控制和生活质量。未来的发展包括IDP方案的标准化和简化、国内证据生成、人工智能整合以及无创替代方案的开发。IDP将继续在精准心血管医学中发挥关键作用，弥合症状与诊断、诊断与有效治疗之间的差距。