协作干预停用质子泵抑制剂对社区老年居民的有效性：C-SENIoR实用性非随机对照试验

《Drugs & Aging》：Effectiveness of a Collaborative Deprescribing Intervention of Proton Pump Inhibitors on Community-Dwelling Older Adults: The C-SENIoR Pragmatic Non-randomised Controlled Trial

为解决老年患者长期不当使用质子泵抑制剂（PPI）的问题，研究人员开展了一项主题为“协作干预停用质子泵抑制剂”的实用性非随机对照试验。结果表明，该干预在3个月和6个月随访时均能有效减少PPI使用（绝对风险差46.3%，NNT=2.2），且患者满意度高。此研究为优化老年人用药提供了重要实践依据。

　　

在当今老龄化社会，老年人多重用药问题日益突出，其中质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPI）的不当使用尤为引人关注。PPIs是临床上最常用的药物类别之一，常用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡等酸相关性疾病。然而，令人担忧的是，研究表明有40-85%的长期服用PPIs的患者缺乏明确的用药指征。这种不当使用不仅增加了患者的经济负担，更带来了肺炎、骨折、慢性肾病等严重不良反应的风险。在葡萄牙，一项横断面研究发现，PPIs是老年人中最常被不当处方的药物类别，约占样本的45%。面对这一严峻挑战，"药物去处方（deprescribing）"这一概念应运而生，即由医疗专业人员指导下的减少或停用可能造成危害或已不再带来获益的药物的过程。

尽管已有证据表明，结合患者教育以及药师、处方者协作的去处方干预更为有效，但针对PPIs的去处方研究结果并不一致，其成功与否受到干预类型、药物类别和目标人群等多种因素的影响。在此背景下，葡萄牙研究团队在《Drugs & Aging》期刊上发表了题为"Effectiveness of a Collaborative Deprescribing Intervention of Proton Pump Inhibitors on Community-Dwelling Older Adults: The C-SENIoR Pragmatic Non-randomised Controlled Trial"的研究论文，探讨了一种基于初级卫生保健的协作去处方干预模式的有效性。

为了评估社区药师和全科医生协作干预对停用社区老年居民不当使用PPIs的有效性，研究人员设计了一项实用性、多中心、非随机两臂对照试验，并进行6个月随访。该研究在葡萄牙初级保健体系中开展，涉及社区药房和家庭健康单元（Family Health Units, FHUs），针对长期使用PPIs（>8周）的≥65岁社区老年居民。由于有两家FHUs主动表示有兴趣与药房合作参与试验，随机设计不可行，故采用非随机对照设计。通过基于地理位置的匹配方法，选择与干预地区在人均购买力、老龄化比例和文盲率等指标上相似的对照城市，以最小化污染效应。

干预措施包含三个主要组成部分：首先，社区药师（Community Pharmacists, CPs）基于PPI使用时长（>8周）招募患者，评估PPI潜在的不当使用情况，考虑患者自我报告的临床适应症，并提供口头和书面教育信息。同时，制定长期用药清单，标注中重度药物相互作用（Drug-Drug Interactions, DDIs），并与全科医生（General Practitioners, GPs）共享。其次，全科医生利用药师提供的信息和患者病历，评估PPIs的必要性，解决其他安全问题，并通过电话或面谈与患者讨论继续使用PPIs的适当性或去处方策略。采用国家酸抑制治疗管理指南作为去处方框架，逐渐减量策略被指定为停用PPIs的首选方法。第三，在全科医生咨询后，药师被告知去处方决定，然后通过电话随访参与者，监测停药过程（如适用）。对照组则接受常规护理，即没有教育材料或特定的协作干预。

该研究共纳入166名患者（平均年龄74.2岁，59.0%为女性），平均使用PPIs时长为10.6年。干预组87人，对照组79人。主要结局是成功去处方，定义为在入组后3个月和6个月时停用或减少任何PPI的剂量。

主要研究结果

在3个月随访时，干预组50.0%的患者成功实现了PPIs去处方，而对照组仅为5.3%。组间去处方的调整后绝对风险差为46.3%（95% CI 32.8-59.9%），需治人数（Number Needed to Treat, NNT）为2.2。干预组患者去处方的相对风险是对照组的9.6倍（95% CI 3.6-25.6）。在6个月随访时，干预效果保持相似，干预组48.8%的患者停用或减少了PPIs，对照组为5.3%，NNT为2.3。去处方大多发生在干预开始后的前3个月内。

在干预组的亚组分析中，86名参加医疗预约的患者中有60人（69.8%）收到了停药或减少PPI剂量的建议。在药师进行的4周随访中，52名患者被成功监测，其中55.8%未报告戒断症状。出现症状的患者中最常见的是胃灼热（36.5%）和上腹痛（15.4%）。未成功去处方的患者中有75.0%报告了戒断症状，而成功去处方者中这一比例为30.6%。未观察到患者性别、年龄、教育水平、自报健康状况、体脂或其他用药特征与成功去处方之间存在显著交互作用。

次要结局

试验结束时，干预组和对照组在患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PROs）和药物特异性结局方面均未观察到显著差异（p>0.05）。关于对PPIs的信念，基线时必要性-关注度差分得分存在显著差异（p<0.001），干预组表现出较低的必要性或较高的关注度。然而，在3个月随访时，干预组得分上升，对照组下降，组间无显著差异。

药物特异性结局方面，长期用药数量、多重用药（≥5种药物）比例、高度用药（≥10种药物）比例以及识别出的中重度DDIs在组间均无显著差异。自我报告的药物不良事件（Adverse Drug Events, ADEs）方面，干预组报告至少一种ADE的患者比例与对照组相比无显著增加。

患者报告体验

关于对协作干预的满意度，在6个月随访时，大多数受访者对社区药师和全科医生的干预以及整体体验表示满意或非常满意（>90%）。成功去处方者与未成功者在满意度水平上无统计学差异。

过程结局

干预组87名患者中，86人（98.8%）参加了全科医生的医疗咨询。大多数咨询通过电话进行（80.2%）。从药师主导的基线干预到医疗预约的平均时间为50.2天。平均每位患者接受1.5次药师随访联系。69.0%的患者完成了所有预定的随访。

研究结论与意义

C-SENIoR研究表明，针对社区老年居民的协作性、患者中心的PPIs去处方干预在短期（3个月和6个月）内能有效减少不当PPI使用。该干预措施的高成功率（NNT约为2）凸显了其在优化老年人用药方面的潜在价值。尽管本研究未显示出对患者报告结局（如健康相关生活质量HRQoL、用药信念BMQ、依从性MTA）或药物负担（如多重用药、DDIs）的显著改善，但这可能与研究样本量不足、随访时间较短或测量工具的敏感性有关。重要的是，干预并未增加患者报告的药物不良事件风险。

该研究的优势在于其实用性设计，增强了结果的外推性；首次在葡萄牙初级保健环境中评估协作去处方干预；并全面评估了患者报告结局和体验。局限性包括非随机设计、仅在葡萄牙部分城市开展、未达到预估样本量以及未能评估去处方的时间因素。

这项研究为在初级保健中实施协作式药物管理服务提供了重要证据。其成功表明，将药师纳入患者教育、信息沟通和随访监测，由全科医生进行临床评估和决策的协作模式，是解决老年人不当用药问题的可行途径。未来研究需要更长的随访时间以评估干预的长期效果和可持续性，并探索不同去处方方法（如逐渐减量 versus 立即停药）的影响。从政策和实践层面，政府需要推动建立卫生专业人员之间的电子化沟通渠道，并考虑将基于协议的去处方服务纳入绩效薪酬体系，以鼓励优化老年人用药。总之，C-SENIoR试验为减少社区老年居民不当使用PPIs提供了有效策略，强调了多学科协作和患者中心护理在药物优化中的关键作用。