二尖瓣与三尖瓣重度主动脉瓣狭窄在严重程度和预后方面的差异

《JACC: Advances》：Differences in Severity and Prognosis Between Bicuspid and Tricuspid Severe Aortic Stenosis

二尖瓣狭窄（BAV）与三尖瓣狭窄（TAV）患者超声心动图指标及预后对比研究，BAV患者Vmax和mPG更高但AVA相当，5年全因死亡率显著更低（6.5% vs 45.9%），倾向得分匹配证实其生存优势（HR=0.46）。

　　### 二叶主动脉瓣与三叶主动脉瓣在严重主动脉瓣狭窄中的差异分析

主动脉瓣狭窄（AS）是一种常见的心血管疾病，其严重程度评估和治疗策略通常不区分二叶主动脉瓣（BAV）和三叶主动脉瓣（TAV）患者。这一局限性可能导致对两种瓣膜类型患者的诊断和治疗不够精准。因此，本研究旨在探讨用于评估疾病严重程度的超声心动图指标之间的差异，并比较BAV与TAV患者在长期预后方面的不同表现。

#### 研究背景与目的

二叶主动脉瓣是一种较为常见的先天性心脏异常，影响约0.5%至2%的成年人。它通常被认为是主动脉瓣狭窄的重要原因。然而，现有的严重AS评估标准并未针对BAV患者制定特别的指标，而是统一采用以下三个阈值：最大主动脉射流速度（Vmax）>4.0 m/s、平均压力梯度（mPG）>40 mm Hg或主动脉瓣口面积（AVA）<1.0 cm2。这些标准的设定基于一种假设，即随着AS的进展，主动脉瓣口的射流速度会逐渐增加，而这些阈值反映了其在预测患者预后方面的价值。然而，当AVA接近1.0 cm2时，Vmax和mPG之间的不一致可能表明严重程度评估的复杂性。此外，射流速度与瓣口面积的关系不仅取决于面积的绝对值，还受到瓣膜几何形状的影响。由于BAV与TAV在瓣膜形态上存在差异，这种关系可能会有所不同。尽管已有研究探讨了BAV和TAV患者在经导管主动脉瓣置换术（TAVI）后的比较结果，但关于BAV与TAV患者在不同治疗策略下的临床结果数据仍然有限。

#### 研究方法

本研究基于CURRENT AS（当代严重主动脉瓣狭窄患者的手术与药物治疗结果）注册研究的回顾性分析，该研究涵盖了3,815名患有严重AS的患者。研究团队比较了BAV和TAV患者在超声心动图参数和临床预后方面的差异。研究的主要终点是全因死亡率，次要终点包括主动脉瓣相关死亡或因心力衰竭（HF）入院的复合事件。研究中还采用了倾向评分匹配（PSM）方法进行敏感性分析，并通过Cox比例风险模型计算BAV与TAV之间的风险比（HR）。

研究中使用了简化的Bernoulli方程来计算Vmax和mPG，以及标准的连续性方程来计算AVA。为了减少基线差异对结果的影响，研究团队在多变量Cox比例风险模型中纳入了23个临床相关的协变量。此外，研究团队还对患者的治疗策略进行了分类，包括初始主动脉瓣置换术（AVR）和保守治疗组。

#### 研究结果

研究结果显示，BAV患者在Vmax和mPG方面显著高于TAV患者，尽管两组患者的AVA相似（BAV为0.70 ± 0.21 cm2，TAV为0.72 ± 0.18 cm2）。具体而言，BAV患者的Vmax为4.65 ± 0.87 m/s，而TAV患者为4.09 ± 0.91 m/s；mPG在BAV患者中为51.6 ± 20.3 mm Hg，TAV患者中为39.9 ± 19.3 mm Hg。这些差异表明，BAV患者的瓣膜形态可能影响血流动力学表现，使得在相同AVA下，其射流速度和压力梯度更高。

在严重程度分级方面，BAV患者的不一致分级率显著低于TAV患者（34% vs 58%）。这说明BAV患者在严重程度评估中可能更稳定，而TAV患者则更易出现分级不一致的情况。线性回归分析进一步表明，在相同Vmax和mPG值下，BAV患者的AVA比TAV患者更大。

在长期预后方面，BAV患者的全因死亡率显著低于TAV患者（5年生存率分别为6.5%和45.9%）。即使在调整了基线差异后，这种生存优势仍然显著（HR为0.54，95% CI为0.34-0.84）。此外，BAV患者的主动脉瓣相关死亡或HF入院的复合事件率也显著低于TAV患者（12.5% vs 37.7%）。

在不同治疗策略下，BAV患者的预后同样优于TAV患者。对于初始AVR治疗的患者，BAV患者的5年全因死亡率为4.7%，而TAV患者为25.6%。在保守治疗组中，BAV患者的5年全因死亡率为9.2%，而TAV患者为53.8%。这表明，BAV患者无论采取何种治疗方式，其预后都优于TAV患者。

#### 讨论

本研究的发现揭示了BAV与TAV患者在血流动力学表现上的显著差异。BAV的瓣膜形态通常具有不等的瓣叶大小、一个裂隙（raphe）和光滑的瓣叶边缘，这可能导致瓣膜口呈现椭圆形或其他非对称形状。这种形态差异可能影响瓣膜的开闭功能，导致血流紊乱和湍流。因此，BAV患者在相同AVA下可能表现出更高的射流速度和压力梯度。

研究还发现，BAV患者的全因死亡率较低，这可能与其较低的动脉粥样硬化风险和较年轻的人群有关。尽管BAV患者在某些方面（如高血压、糖尿病和心律失常）的患病率较高，但这些因素在TAV患者中更为常见，可能对TAV患者的预后产生更大的负面影响。此外，BAV患者可能由于瓣膜形态的特殊性，其AVI（主动脉瓣口面积指数）通常高于TAV患者。

值得注意的是，研究中发现，BAV患者在5年随访中表现出较低的全因死亡率和复合事件率，这与之前的报道一致。然而，这些结果在不同的治疗策略下仍然显著，表明BAV患者的预后与TAV患者存在根本性的差异。

#### 研究局限性

尽管本研究提供了重要的临床见解，但仍存在一些局限性。首先，研究中缺乏对BAV形态的详细分类，例如是否存在裂隙或融合瓣叶的比例。其次，超声心动图测量是在各个中心独立进行的，可能导致测量结果的不一致性。第三，大多数BAV的诊断是在手术过程中进行的，这限制了在术前使用个性化AVA/梯度阈值的适用性。然而，随着心脏计算机断层扫描（CT）技术的进步，这些限制正在逐步改善，为未来更精确的诊断和个性化治疗提供了可能性。

此外，由于研究时间主要在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）普及之前，研究结果可能不完全适用于当前的临床实践。研究中还缺乏完整的流速数据，包括缺失的射血分数指数，这限制了对不一致AS表型的分析。同时，研究中未系统评估升主动脉的尺寸和形态，这可能影响对压力恢复和BAV相关主动脉病变的判断。

#### 结论

本研究在严重AS患者中揭示了BAV与TAV在血流动力学特征上的显著差异。BAV患者在相同AVA下表现出更高的Vmax和mPG，这表明现有的严重AS评估标准可能并不适用于所有瓣膜类型。因此，研究建议在评估BAV患者时，应考虑其独特的血流动力学特征，采用特定的阈值进行严重程度分级，以提高诊断的准确性并优化治疗策略。

这一研究结果对于临床实践具有重要意义，特别是在制定个体化治疗方案和评估患者预后方面。未来的研究应进一步探索这些差异的机制，并通过前瞻性多中心研究验证当前的发现。同时，应关注如何将这些血流动力学特征整合到现有的评估标准中，以更好地指导临床决策。