急诊医学药师在解决门诊处方问题方面的处方权

《JACEP Open》：Emergency Medicine Pharmacist Prescriptive Authority for Resolution of Outpatient Prescription Issues

急诊医学药师通过协作实践协议独立解决出院处方问题的实施效果及影响因素分析。该研究基于70床急诊科2021.11-2023.06的340份处方数据，发现保险或费用问题（28.1%）和药物缺货（22%）是最常见处方问题，药师主要通过调整替代方案（59.7%）解决问题。结果显示3个月内11.2%患者需急诊 revisit，6个月累计13.2%，主要因症状持续或随访失败。该模式证实药师通过CPA可显著提升处方问题解决效率，减少重复就诊，优化医疗资源配置。

　　在现代医疗体系中，急诊医学药师（Emergency Medicine Pharmacists, EMPs）的角色正逐渐从传统的药品管理向更深层次的临床决策和患者护理转变。这一趋势反映了对药师专业能力的进一步认可，特别是在处理与出院后处方相关的问题方面。本研究探讨了在一家位于德克萨斯州达拉斯南部的大型医疗系统中的70张床位急诊科（Emergency Department, ED）中，通过协作实践协议（Collaborative Practice Agreement, CPA）赋予急诊医学药师广泛处方权的实施情况及其对患者护理连续性和医疗资源利用的影响。研究结果表明，这种模式不仅有效解决了出院后处方问题，还对减少急诊科重复就诊和优化医生工作流程具有积极意义。

### 1. 研究背景与意义

在出院后，许多患者会遇到与处方相关的障碍，如药品短缺、保险或费用问题、剂量或使用说明错误等。这些问题不仅影响患者的康复进程，还可能导致急诊科的重复就诊，增加医疗系统的负担。尽管已有研究指出，处方错误和药品不可用是患者出院后最常见的问题，但解决这些问题的手段仍然有限。一些医疗机构已经尝试通过急诊医学药师的参与，来改善处方问题的处理效率，尤其是在药品供应和保险覆盖方面。然而，目前仍缺乏系统性的研究，探讨急诊医学药师在处理这些处方问题时的实践模式、干预措施及其对患者和医疗系统的影响。

在某些医疗系统中，急诊医学药师已被授权在特定条件下独立处理处方问题，如调整剂量、更换药物或管理延迟的文化结果。这种做法通常依赖于协作实践协议（CPA），这是一种由药师和医生共同签署的正式文件，授权药师在医生的监督下进行处方调整和管理。CPA的实施不仅提高了药师的临床参与度，还为医疗系统提供了一种更高效的处方管理方式。然而，由于各州的法规不同，CPA的具体实施方式和授权范围存在较大差异。因此，如何在不同医疗环境中推广和优化这一模式，成为当前医疗管理领域的重要议题。

### 2. 研究方法与实施

本研究采用回顾性病历审查的方法，分析了在2021年11月1日至2023年6月30日期间，由急诊医学药师通过CPA独立处理的出院后处方问题。急诊科的处方问题主要来源于患者或出院后药店的报告，通常涉及药品短缺、保险问题、剂量或使用说明错误等。药师在接到问题后，会独立评估患者情况，并根据既定的协议和临床指南，决定是否需要调整处方或提供替代方案。

研究团队由三名具有专业资质的急诊医学药师组成，他们在工作日每天提供17小时的覆盖服务，在周末则提供10小时的服务。此外，急诊科还配备了医生、医生助理和护士，以支持患者流程管理和出院后护理的过渡。研究期间，急诊科平均每月接待6626名患者，总计132,522次就诊。在这些就诊中，急诊医学药师共开具了2919张处方，其中340张用于解决295例出院后处方问题，占总处方量的11.6%。

为了确保药师干预的有效性和安全性，所有处方均在电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）中进行记录，并由值班医生进行签署。研究还采用了标准化的文档模板，以确保数据的准确性和一致性。通过这种方式，急诊医学药师能够独立处理处方问题，同时保持与医生的沟通和监督，确保临床决策的合理性和安全性。

### 3. 研究结果与分析

研究结果显示，急诊医学药师在处理出院后处方问题时，主要采取了以下几种干预措施：提供替代药物（59.7%）、添加新的治疗方案（17.6%）、调整剂量或使用说明（9.5%）以及更换药物配方（12.9%）。其中，最常见的问题涉及药品的保险覆盖和可负担性（28.1%），其次是药品短缺（22%）。这些问题通常需要药师快速作出反应，以确保患者能够及时获得必要的治疗。

在处理这些处方问题后，患者的重复就诊率较低。在3个月内，仅有11.2%的患者因原处方问题再次前往急诊科，而在6个月内，这一比例上升至13.2%。值得注意的是，所有6个月后的重复就诊均与患者未能获得医生的随访有关，而非原处方问题的持续存在。这一发现表明，急诊医学药师在解决处方问题后，能够有效减少患者的重复就诊需求，尤其是在及时提供替代药物和调整处方方面。

从处方类型来看，止痛药是最常见的处方类别（37.3%），其中处方剂量的萘普生（naproxen）占所有处方的16.6%。其他常见的处方类别包括抗感染药物（如抗生素）、抗炎药、抗组胺药等。这些药物通常用于治疗常见的急性症状，如疼痛、咳嗽、泌尿系统感染等。研究还指出，部分患者在出院后出现了新的症状，需要进一步的治疗，这也促使药师进行处方调整或添加新的药物。

### 4. 模式的优势与应用前景

通过CPA赋予急诊医学药师广泛处方权的模式，具有以下几个显著优势。首先，它能够显著提高处方问题的处理效率，减少患者因药品短缺或保险问题而无法获得治疗的情况。其次，该模式有助于改善医疗资源的分配，使医生能够专注于更复杂的临床决策，而不是处理琐碎的处方问题。此外，急诊医学药师的独立干预能够减少患者的重复就诊次数，从而降低医疗系统的负担。

然而，这一模式的推广和应用仍面临一些挑战。首先，各州的法规和政策存在较大差异，导致CPA的实施方式和授权范围不一致。在某些地区，药师可能仅被允许处理特定类型的处方问题，而无法进行广泛的处方调整。其次，CPA的实施需要医疗机构的支持和资源投入，包括药师的培训、医生的监督以及系统的数据管理。因此，在推广这一模式时，需要综合考虑医疗系统的实际情况和资源分配。

### 5. 临床实践中的关键问题

在临床实践中，急诊医学药师处理处方问题时面临的主要挑战包括：如何确保处方调整的安全性，如何在缺乏医生直接参与的情况下做出合理的临床决策，以及如何与患者和出院后药店保持良好的沟通。这些问题需要通过严格的培训、明确的指导方针和持续的质量监控来解决。此外，药师在处理处方问题时，还需要具备良好的沟通技巧，以便向患者解释处方调整的原因，并确保他们能够正确使用药物。

另一个关键问题是如何评估CPA模式对患者护理连续性和医疗成本的影响。虽然本研究显示，该模式能够减少患者的重复就诊次数，但还需要进一步的研究来验证其在不同医疗环境中的效果。此外，由于CPA模式的实施依赖于医生的监督，因此需要确保医生能够及时审核药师的处方调整，以避免潜在的医疗风险。

### 6. 对未来研究的启示

本研究的结果为未来的研究提供了重要的参考。首先，研究团队建议在未来的项目中采用更全面的文档记录方式，包括那些不需要处方调整的干预措施。这将有助于更准确地评估急诊医学药师的工作量和对医疗系统的贡献。其次，研究还指出，CPA模式的推广需要与医疗机构的资源和优先事项相匹配，特别是在急诊科处方问题较多的情况下。

此外，研究还强调了CPA模式在优化出院后护理（Transitions of Care, TOC）中的潜在价值。通过赋予急诊医学药师更广泛的处方权，医疗机构可以更有效地管理患者出院后的药物使用，减少因处方问题导致的重复就诊。这不仅有助于提高患者满意度，还能降低医疗成本，提升整体医疗服务质量。

### 7. 总结与展望

本研究展示了急诊医学药师在处理出院后处方问题方面的潜力，特别是在通过CPA获得广泛处方权的情况下。该模式不仅提高了处方问题的处理效率，还减少了患者的重复就诊次数，优化了医生的工作流程。然而，其推广和应用仍需克服一些挑战，包括各州法规的差异、医疗机构资源的限制以及对药师临床能力的进一步认可。

未来的研究可以进一步探讨CPA模式在不同医疗环境中的适用性，以及如何通过标准化的文档记录和培训机制，提高急诊医学药师在处方管理中的角色。此外，随着电子处方系统的普及，医疗机构可以利用这些技术手段，提高处方问题的识别和处理效率。最终，急诊医学药师在医疗系统中的作用将不断扩展，为患者提供更全面、更高效的药物管理服务。