综述：为儿科医生解读注意力缺陷多动障碍（ADHD）

《Jornal de Pediatria》：Unraveling ADHD for the pediatrician

本文综述了ADHD的病因学、病理生理学、诊断标准及多学科管理模式，强调遗传和神经生物学因素的作用，需结合DSM-5标准排除其他疾病，并通过药物与行为干预改善预后，儿科医生在早期识别和协调治疗中起关键作用。

　　注意力缺陷多动障碍（ADHD）是一种常见的儿童神经发育障碍，其特征包括持续的注意力不集中、过度活跃和/或冲动行为，这些行为会对学习、社交关系和情绪健康产生显著影响。随着对ADHD的研究不断深入，其病理生理学、临床表现、鉴别诊断以及治疗管理方面的理解也逐渐丰富。本文旨在回顾当前关于ADHD的证据，特别强调儿科医生在诊断识别和多学科团队协作中的作用。

ADHD的全球患病率估计在5%到7%之间，具体数字会因诊断标准和文化背景的不同而有所变化。尽管一些患者在大脑成熟过程中可能经历明显的临床改善，但约有60%至70%的人群会持续出现症状直至成年。值得注意的是，性别比例在ADHD的发病过程中呈现出显著变化。在儿童和青少年中，男童与女童的比例约为2.4:1，但在接受治疗的群体中，这一比例显著上升至4:1。这可能与男孩在成长过程中更容易表现出外向型行为（如过度活跃和冲动），从而更早被识别和转介有关。随着年龄增长，这一比例逐渐下降，成年时可能降至1.9:1至1.2:1，甚至在某些流行病学调查中接近1.1:1。这种性别比例的变化归因于多种因素，包括女性ADHD症状的延迟识别、成人女性寻求帮助的比例增加，以及成年期对过度活跃症状的诊断重视程度降低。

ADHD的病因和病理生理机制尚未完全阐明，但现有研究表明，这是一种复杂的多因素疾病，涉及遗传、环境和神经生物学因素。家族研究、双生子研究和收养研究均显示遗传在ADHD的发病中起着主导作用。遗传率估计在14%至20%之间，表明多个基因可能共同作用，导致ADHD的发生。全基因组关联研究（GWAS）已识别出27个与ADHD相关的基因位点，涉及76个基因，这些基因在早期大脑发育中可能被上调。值得注意的是，一些与语言障碍和智力残疾相关的基因，如FOXP1和FOXP2，以及影响突触连接的基因如SORCS3、PTPRF和MEF2C，也被认为与ADHD的发病机制有关。然而，尽管有这些发现，遗传检测目前仍不被视为ADHD诊断或指导药物治疗的可靠工具。

神经生物学研究表明，ADHD与大脑结构和功能的异常密切相关。功能性磁共振成像（fMRI）和结构性成像研究发现，ADHD患者在多个关键脑区存在异常，包括前额叶皮层、扣带回、基底节、胼胝体、小脑、梭状回和顶叶及颞叶。这些区域参与注意力调节、行为抑制和运动控制等关键功能，而ADHD患者的这些功能可能存在紊乱。此外，研究还表明，ADHD患者在执行功能方面存在显著缺陷，包括感知、计划、组织和行为、运动反应及思维过程的抑制能力。这些执行功能的障碍可能影响患者的自我控制能力，进而影响其在学习、社交和情绪管理方面的表现。

在临床诊断方面，ADHD的诊断主要依赖于临床评估，包括对症状和行为表现的观察，尤其是在两个或更多情境下（如家庭、学校、社交活动）。虽然标准化量表（如SNAP-IV）可以用于评估，但它们不能单独作为诊断依据。诊断应遵循《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-5-TR）或《国际疾病分类》（ICD-11）的标准。根据DSM-5-TR，ADHD的诊断标准分为两个主要领域：注意力不集中和过度活跃/冲动。症状必须持续至少六个月，并且在至少两个不同情境中出现，才能满足诊断条件。此外，这些症状必须对社会、学业或职业功能产生实质性影响。

ADHD的诊断过程中，还需要排除其他可能引起类似症状的疾病，如癫痫、睡眠障碍、内分泌疾病（如甲状腺功能减退或肾上腺功能不全）、严重贫血、动机缺乏或不当的教育实践。因此，详细的病史采集、来自学校的信息以及神经运动发育的评估是确保诊断准确性的关键步骤。诊断过程中还应考虑是否存在共病情况，如焦虑障碍、对立违抗障碍、品行障碍、自闭症谱系障碍、双相情感障碍、抑郁和特定学习障碍。这些共病可能加剧ADHD的症状，影响治疗效果，因此在诊断时应特别注意。

在治疗方面，ADHD通常采用多模式干预，包括药物治疗、心理社会干预和学校支持。国际指南普遍认为，药物治疗是ADHD的主要治疗方式，尤其是刺激剂（如甲基苯丙胺和苯丙胺类药物）和非刺激剂（如托莫西汀、α2-肾上腺素能激动剂如可乐定和胍法辛，以及布普利酮）。刺激剂因其显著的疗效，通常被推荐为一线治疗方案。然而，对于存在共病（如焦虑、抽动障碍、睡眠障碍、情绪调节困难或物质使用障碍）的患者，初始治疗可能考虑使用非刺激剂。尽管这些共病不会排除使用刺激剂的可能，但刺激剂的使用仍需谨慎，特别是在存在心脏问题或癫痫史的患者中。

药物治疗的疗效通常在开始治疗后的几周内逐渐显现，且剂量调整可能需要数周时间。因此，治疗过程中需要定期随访，以评估疗效和耐受性。在选择药物时，应考虑其起效时间和作用时长，以及个体对副作用的反应。例如，甲基苯丙胺的起效时间较短，作用时长较短，因此需要多次服用，而托莫西汀的作用时间较长，通常每天服用一次或两次。尽管药物治疗可以显著改善ADHD的核心症状，但其效果通常需要与心理社会干预相结合，以实现最佳治疗效果。

非药物治疗同样在ADHD的管理中发挥着重要作用。心理社会支持包括家庭和照顾者的心理教育、行为管理训练以及日常生活规律的指导。教育干预措施，如心理教育策略、课堂适应性调整、注意力和自我调节技能的强化，以及个性化的评估修改，都是提高学业表现、动机和自尊的重要手段。特别是在3至5岁的儿童中，非药物干预往往是主要的治疗方式，并且在塑造长期预后方面具有关键作用。

多学科团队的参与对于ADHD的全面管理至关重要。心理学家可以提供认知行为治疗和家庭指导，语言治疗师可以帮助改善沟通能力，职业治疗师和物理治疗师可以支持功能技能的提升，而教育心理学家则可以优化学习策略。家庭和学校的积极参与是治疗成功的关键因素之一。儿科医生在这一过程中扮演着核心角色，他们不仅是早期识别ADHD的首要接触点，还在诊断建议、教育指导和多学科团队协调方面发挥着重要作用。

ADHD的预后因个体差异而有所不同，一些患者可能随着大脑成熟而出现症状缓解，但大多数患者在成年后仍会表现出显著的症状。研究表明，基线症状严重程度、共病的存在、家庭中有精神疾病史等因素是预测成年期症状持续的重要指标。此外，ADHD还与多种心理社会问题相关，包括学业失败、人际关系紧张、课堂排斥或霸凌，以及社交技能缺乏和社交认知障碍。这些因素可能影响患者的生活质量，并增加其在成年后患其他精神疾病的风险。

值得注意的是，ADHD还与较高的交通事故风险、物质滥用、职业功能受损、肥胖和自杀尝试相关。有研究指出，ADHD患者在成年后死亡率较高，其中事故是主要的致死原因。尤其是那些在成年后才被诊断的患者，其死亡率可能更高。然而，当前的研究也表明，ADHD的治疗可以显著改善患者的生活质量、学业表现、事故风险和急诊入院率，并可能降低物质滥用和自杀风险。尽管如此，完全症状缓解的情况较为罕见，因此需要长期的管理和随访。

综上所述，ADHD是一种常见且可能影响个体功能的神经发育障碍，其症状可能持续至成年。因此，早期和持续的干预对于改善长期预后至关重要。儿科医生在ADHD的诊断、治疗和多学科团队协作中发挥着核心作用，他们的参与有助于患者在成长过程中获得全面的支持和指导。同时，持续监测残留症状和共病情况，对于优化治疗效果和提升患者生活质量具有重要意义。未来的研究仍需进一步探索ADHD的病因、诊断方法和治疗策略，以提供更精准的干预手段。