综述：CMC关节置换术用于治疗疼痛和患有关节炎的拇指：一种关于外科治疗选择及优选技术的综述

《Journal of Hand Surgery Global Online》：CMC Arthroplasty for Treatment of the Painful and Arthritic Thumb: A Review of Surgical Treatment Options with Preferred Technique

thumb cmc 关节炎 诊断与治疗综述非手术包括支具和药物注射，手术有截骨术加韧带重建、关节置换等，比较了不同术式效果及并发症，推荐缝线悬吊术创伤小恢复快。

　　第一腕掌关节（CMC）关节炎是一种在老年人群中较为常见且可能严重影响功能的疾病。这种病症通常通过全面的病史采集、体格检查以及影像学检查来确诊。对于未能通过非手术治疗缓解症状的患者，多种手术方案已被证明有效。本文将详细探讨各种治疗方法，并最终提出我们所偏好的手术方法。

第一腕掌关节是一个复杂的鞍状关节，由腕骨中的舟骨和第一掌骨构成。这种关节结构赋予了其高度的活动性，但同时也牺牲了一定的稳定性。在日常活动中，该关节承受着多种力量，尤其是拇指在压缩时的轴向力，使其在抓握和操作物体中扮演着至关重要的角色。由于其独特的解剖结构，第一腕掌关节在功能上有着不可替代的重要性。

第一腕掌关节炎的病因尚不完全明确，但通常被认为与非创伤性关节炎有关，起源于支撑关节的韧带松弛，尤其是前斜韧带（掌侧喙韧带）和背侧桡韧带。这种韧带松弛导致关节不稳定，进而引发滑膜炎和软骨磨损，最终发展为退行性变化，如关节间隙变窄、骨刺形成、韧带变薄以及第一掌骨基底部的背侧桡向半脱位。随着时间推移，患者可能会出现补偿性的掌指关节过度伸展，这会进一步加剧功能障碍，同时降低捏力和活动范围。

女性比男性更容易受到影响，发病年龄通常在50至70岁之间。患者通常会经历拇指基底部逐渐出现的疼痛，这种不适感在使用过程中会加重，从而限制了他们进行需要加载腕掌关节的日常活动，如开罐头或拧钥匙。需要拇指对掌的活动，如写字或携带物体，也会引发疼痛，导致活动减少。随着时间的推移，患者的症状会从疼痛和捏力减弱逐渐发展为僵硬和肌肉痉挛，即使在休息时也可能出现这些情况。

尽管大多数患者属于老年女性群体，但也有一部分年轻患者（20至30岁）出现第一腕掌关节炎。这些年轻患者通常因为关节松弛和滑膜炎而出现症状。这些患者往往没有显著的影像学表现，但他们的症状可能更为严重。无论患者的年龄如何，非手术治疗通常能够缓解疼痛，例如休息、固定以及使用止痛药。

体格检查常发现拇指基底部的背侧桡向隆起，这通常被称为肩部畸形。这一发现表明，由于掌侧斜韧带松弛和加uctor pollicis肌的牵拉，第一腕掌关节出现背侧半脱位。随着关节炎的进展，患者可能会出现第一掌指间隙挛缩，这是由于腕掌关节僵硬和内在拇指肌萎缩所致。第一腕掌关节通常在触诊时有压痛。"CMC磨擦"试验是诊断第一腕掌关节炎的关键方法，通过将拇指掌骨基底部轴向加载并移动，以在腕骨上产生可感知的摩擦感和疼痛。

X光片用于确认诊断并评估关节变化的严重程度。标准的前后位、侧位和斜位影像通常足够。通过30度的后前位影像，患者将拇指尖端相互压迫，以评估关节间隙的丧失和腕掌关节的半脱位程度。此外，Betts和Roberts位片提供了更准确的侧位和前后位评估，有助于更详细地了解腕掌关节间隙。重要的是要将临床和体格检查结果与影像学发现相结合。许多患者有影像学证据显示第一腕掌关节炎，但并未表现出临床症状。

第一腕掌关节炎的鉴别诊断包括DeQuervain腱鞘炎、舟状骨与腕骨关节炎、舟状骨病变以及自身免疫性疾病如痛风和假性痛风等。目前有两个主要的分类系统用于第一腕掌关节炎的分期，它们分别基于临床表现和影像学发现。Burton分类系统结合了患者的主观症状、体格检查发现和影像学表现。在第一阶段，患者的症状包括疼痛、可观察的韧带松弛和背侧桡向半脱位，以及阳性CMC磨擦试验。第二阶段包括增加的不稳定性、慢性半脱位和影像学上的退行性变化。第三阶段涉及STT关节的病变，而第四阶段可能包括MCP关节的病变。

非手术治疗选项是针对第一腕掌关节炎的合理初始治疗手段，无论疾病处于哪个阶段。初始管理包括活动调整、使用支具保护关节以及非甾体抗炎药。如果患者在非手术治疗期间症状有所改善，可以逐渐减少支具的使用。一些患者尝试使用新方法，如大麻二酚油、姜黄素、ω-3脂肪酸饮食干预、局部药物如辣椒素以及替代疗法如针灸和热疗。这些非手术治疗手段提供了一个广泛的疼痛和炎症管理方案，但其效果可能有所不同。此外，关节内皮质固醇注射可以增强上述非手术治疗的效果。然而，由于皮质固醇在体外对软骨具有细胞毒性作用，我们通常将其保留用于晚期Eaton关节炎的患者，此时软骨已经显示出明显的侵蚀性变化。

非手术治疗的主要目标并非完全消除所有疼痛和不适，而是提高患者进行日常活动的能力和生活质量，同时避免手术干预。在我们的实践中，我们相信最适合患者的支具是能够在日常活动中使用的支具。因此，我们教育患者了解不同类型的支具，包括基于手部、基于手腕和定制支具，并建议他们在不同日常活动中使用多种支具。如果活动调整未能有效缓解症状，可以考虑在腕掌关节内进行注射治疗。尽管皮质固醇注射的效果与替代治疗如透明质酸注射相似，但其起效较快，成本较低。随机对照试验显示透明质酸注射在6个月后能提供更持久的缓解效果，尽管其起效较慢且成本较高。为了提高CMC注射的准确性，可以使用超声波或荧光透视引导。其他非手术治疗包括运动疗法和定制支具的应用。大约有22%至33%的患者会从非手术治疗转为第一腕掌关节手术，多数发生在第一年内。

手术适应症包括持续疼痛、功能下降、关节不稳定以及非手术治疗无效。一项针对1122名手外科医生的美国手外科协会调查显示，腕掌关节手术的频率差异较大，平均每年进行1.9次手术（四分位数范围0至9.1，范围0至66）。最常见的手术是腕骨切除加韧带重建和移位关节置换术，但多种手术方法已被描述用于缓解症状。Gervis最初描述了腕骨切除术，随后提出了结合韧带重建的腕骨切除术。近年来，腕掌关节悬吊术和新型植入物关节置换术也变得越来越流行。对于年轻、需求较高的患者，腕掌关节融合术曾被考虑，但随着各种关节置换术的成功率提高，腕掌关节融合术的流行度有所下降，通常仅用于创伤性或类风湿性关节炎患者。

多种腕掌关节置换术已被描述。包括部分或完全的腕骨切除术（可经关节镜或开放手术进行）、使用假体植入物、韧带移位和重建。这些方法通常推荐用于II期或更严重的疾病，当非手术治疗无效时。2024年的一项调查显示，腕骨切除加韧带重建和移位关节置换术是最常用的手术方法（40.5%），其次是腕骨切除加悬吊术（28.2%）。调查结果显示，手术者在研究生院期间对这种手术的熟悉度和暴露度是选择这种手术的主要原因。因此，手术重建的选择主要基于外科医生的偏好以及患者可能从手术中获益的程度。

腕骨切除加悬吊术不涉及移位的手术方法，通过使用缝线来稳定拇指掌骨，以防止术后掌骨下沉。缝线支撑有助于保持拇指高度，同时避免传统固定装置的使用。通过将缝线固定在背侧长屈肌（APL）和桡侧屈肌（FCR）肌腱之间，可以保持腕掌关节的生物力学特性，同时防止拇指掌骨向近端迁移。这种方法减少了与金属植入物相关的并发症风险，如松动、迁移或针孔感染。腕骨切除加悬吊术旨在为患者提供一种有效且疼痛较少的治疗选择，同时提供更快的恢复和更优的长期结果。Caggiari等人的研究表明，与LRTI相比，这种手术具有更短的手术时间和使用止血带时间，同时具有相似或更优的短期和中期结果。Yaffe等人的研究显示，对于55岁及以下的患者，悬吊术在术后疼痛缓解和握力方面与LRTI相似，但并发症较少。

尽管腕骨切除加悬吊术是相对较安全的手术，但仍有并发症的风险，如神经炎或神经瘤、感染、伤口裂开、肌腱断裂和反射性交感神经过度反应。这些并发症的发生率较低，但需要引起重视。此外，年轻患者的并发症发生率较低，这表明该手术在特定患者群体中具有较好的效果。

关节置换术是一种针对第一腕掌关节炎的手术方法，旨在提供疼痛缓解和改善拇指捏力与握力，以及关节功能。早期的研究显示钛合金植入物或钛合金与聚乙烯假体具有一定的前景。然而，硅胶植入物由于长期并发症如植入物磨损和硅胶滑膜炎（由≤15微米的颗粒引起）而逐渐被弃用。近年来，关于其他植入物如Orthosphere和Swanson钛合金杯状植入物的研究显示，其结果存在差异，包括某些病例中的下沉、疼痛和无力。一些研究显示需要将植入物更换为韧带重建和移位关节置换术，而另一些则显示植入物稳定且在某些方面改善了运动和力量。此外，老年患者接受球窝型腕掌关节置换术也取得了积极的结果。

腕掌关节融合术可以用于经历疼痛、慢性不稳定或年轻患者中晚期腕掌关节炎的患者。虽然腕掌关节融合术提供了稳定的拇指、增强的力量和疼痛缓解，但其缺点包括可能影响相邻关节的运动功能，如STT关节或MCP关节的退行性变化，以及7%的非愈合率（通常无症状）。此外，患者在术后需要长达3个月的固定，这可能影响他们的日常活动能力。腕掌关节融合术在特定患者群体中是有效的，但需要仔细选择适应症。

CMC神经阻断术近年来受到越来越多的关注。该手术涉及暴露腕掌关节囊并分离感觉神经分支，包括背侧桡向和背侧尺向分支，以及来自桡侧皮神经的终末支和来自正中神经的掌侧皮神经分支。电热灼烧法用于神经破坏。术后可能需要进行额外的手术，如回缩背侧长屈肌（APL）肌腱以完成腕掌关节滑膜切除术或骨刺切除术，随后进行术后固定。Ebelin描述了他的技术，通过切割背侧长屈肌的最外侧滑膜来减轻腕掌关节的反应力。尽管数据有限，一项前瞻性比较研究显示，接受腕掌关节神经阻断术的患者平均年龄比接受腕骨切除术的患者年轻10岁，但两组在功能改善方面相似。

在最近的一项关于腕掌关节神经阻断术的综述中，Rezzadeh等人分析了六项解剖研究和九项临床研究的数据。研究结果显示，患者通常在捏力、握力和Kapandji评分方面有所改善。值得注意的是，大多数研究报告了显著的疼痛缓解。然而，重要的是要认识到，在169名接受神经阻断术的患者中，有20名患者出现了桡神经感觉异常，9名患者出现了手术部位周围的感觉异常，3名患者出现了术后伤口感染。这表明需要进一步的临床研究，包括更长的随访时间和对照组，以更全面地了解腕掌关节神经阻断术的长期效果和耐用性。

我们的首选技术是腕骨切除加缝线悬吊术，该技术结合了现有技术的优点，同时保持较低的并发症发生率。该技术使用单个3厘米的切口，需要较少的荧光透视，从而降低感染风险。缝线悬吊术通过缝线束来减少近端掌骨下沉。此外，该技术保留了第一腕掌关节的肌腱解剖结构，如果肌腱被移除，可能会妨碍未来的肌腱转移。在一项外科医生对缝线悬吊术与腕骨切除加LRTI的直接比较研究中，前者具有更短的手术和止血带时间。尽管可能出现神经炎或神经瘤、感染和肌腱断裂等并发症，但通过小心保护浅层桡神经、FCR和屈指长肌肌腱，可以将这些风险降至最低。鉴于其安全性和易于重复操作，该技术从医生和患者的角度提供了多种优势。

该手术需要在腕掌关节的背侧进行一个大约3厘米的纵向切口。在分离过程中，早期识别和保护浅层桡神经的分支至关重要。使用剪刀暴露第一间隔，通常会发现其增厚，并随后小心释放。背侧长屈肌（APL）和伸拇短肌（EPB）肌腱被轻轻牵开。然后使用自保留牵开器来维持这一暴露，从而保护神经血管结构，并提供无阻碍的手术视野。

在完全切除腕骨后，进行悬吊术。使用FiberLock系统（Arthrex）进行悬吊术，必要时可以添加来自APL肌腱的滑膜。首先确定第二掌骨基底部的中线，并插入一个双皮质导向线。然后将钻头导向器定位在导向线上，并固定在第二掌骨基底部。随后进行钻孔，要特别小心不要移除导向器。FiberTak锚定装置随后通过导向器引入，轻轻敲击以穿过远端皮质。锚定装置的正确放置可以通过荧光透视确认。一旦锚定装置稳固，导向器便被小心移除。

接下来，我们的注意力转移到第一掌骨上。将导向线插入第一掌骨基底部的桡侧。随后将钻头插入导向线并小心移除。将两根缝线轻轻悬吊在第一掌骨基底部的鞍状结构上。然后将3.5毫米的Swivelock锚定装置（Arthrex）插入，确保缝线的两根线都被锚定。最后，对伤口进行系统冲洗并逐层缝合，特别注意关节囊的缝合，以增强结构支持并避免浅层桡神经的分支。

术后应用拇指固定支具，并给予适当的止痛药，如5毫克的羟考酮和/或800毫克的布洛芬。第一阶段的康复包括支具的使用和被动的手指和肘部锻炼。在术后两周，将固定支具更换为定制的拇指支架，将拇指掌指关节置于30度的屈曲和轻微的外展位置，以确保关节囊的愈合。第二阶段的康复鼓励被动的外展和伸展，但避免屈曲、内收和拇指对掌，以保护关节囊的修复。在术后六周，患者进入第三阶段，包括主动的拇指掌侧外展、对掌、环转运动和轻度的功能性活动。在术后十周，进入第四阶段，进行渐进性的加强训练和主动的拇指内收和捏力。在术后十二周，停止使用定制支具，患者可以逐渐恢复工作和日常活动，必要时使用软质的拇指固定支具。

总的来说，第一腕掌关节炎是手外科医生在职业生涯中经常遇到的问题。各种手术方法，包括神经阻断术、简单的腕骨切除术和植入物关节置换术，已被提出用于治疗基底部拇指关节炎，所有这些方法都显示出令人满意的结果，但其并发症发生率有所不同。韧带松弛是第一腕掌关节炎发展的关键因素，导致关节半脱位、滑膜炎、疼痛以及最终的影像学证据显示关节退行性变化。我们坚信，有效的手术方法不仅需要缓解由骨对骨接触引起的疼痛，还需要恢复掌侧斜韧带的正常张力。腕骨切除加悬吊术是一种符合这些标准的手术方法，通过在第一和第二掌骨之间使用缝线悬吊术来稳定重建的腕掌关节，避免术后钉固定，减少术后固定时间，同时保留正常的肌腱解剖结构，防止下沉。我们的方法确保了对重要结构如桡动脉和浅层桡神经的直接接触和保护，为外科医生提供了一个安全且无阻碍的工作环境。