在EVAR术后随访合规性方面出现的漏洞，并无法解释此前已记录的基于性别的腹主动脉瘤（AAA）治疗结果差异

《JVS-Vascular Science》：Lapses in Post-EVAR Surveillance Compliance Fail to Account for Prior Documented Sex-Based AAA Outcome Disparities

性别差异在EVAR术后影像监测依从性与死亡率中的影响研究。

　　在当前医疗实践中，腹主动脉瘤（AAA）修复后的性别差异一直是研究的热点之一。研究表明，女性患者在术后并发症和死亡率方面往往比男性患者更高，无论是在紧急手术还是择期手术中，这种趋势都较为明显。然而，这些差异背后的机制仍未完全明确。本文通过分析一组接受血管质量倡议（VQI）联名血管植入监测与介入结果网络（VISION）项目中进行的择期性血管内修复（EVAR）的患者数据，探讨了术后影像学随访的性别差异以及这种差异是否影响患者的最终预后。

### 术后影像学随访的性别差异

研究纳入了2010年至2019年间接受EVAR治疗的15,008名患者，其中19.1%为女性。在最初的随访阶段，即术后30天内，男性和女性患者的影像学随访失败率大致相近，均为约18%。然而，随着时间的推移，女性患者在长期随访中的影像学随访失败率显著增加。例如，在术后3年时，女性患者的随访失败率达到36%，而男性患者为33%；到了术后5年，女性患者的随访失败率更是达到了57.8%，而男性为54%。这表明，尽管女性在短期内与男性随访率相近，但长期来看，她们更难以保持定期的影像学检查。

影像学随访失败的定义为在术后15个月内未进行任何腹部影像学检查（包括CTA、MRI和超声）。这一定义旨在反映患者在术后一定时间内未能按照指南要求接受必要的随访检查。研究发现，女性患者在随访失败方面表现出更高的比例，这可能与多种因素有关，如社会经济地位、健康意识、医疗资源获取的便利性等。

### 性别差异对术后预后的影响

在未调整模型中，女性患者的术后死亡率显著高于男性患者，其风险比（HR）为1.28，95%置信区间为1.19-1.38，p值小于0.0001。然而，在调整了所有基线变量后，这一差异有所缩小，风险比降至1.08，95%置信区间为0.99-1.17，p值为0.05。这表明，尽管性别本身对死亡率有一定影响，但这种影响在考虑了其他潜在混杂因素后变得不那么显著。

同样，女性患者在术后动脉瘤破裂的风险方面也表现出更高的趋势。在未调整模型中，女性患者的破裂风险比男性高1.73（95%置信区间为1.29-2.35，p值为0.0003），而在调整模型中，这一风险比为1.44（95%置信区间为1.06-1.97，p值为0.02）。然而，影像学随访失败并未显著介导性别差异对死亡率的影响，其风险比为1.25（95%置信区间为1.15-1.36，p值小于0.001）。这表明，影像学随访的失败虽然与死亡率有关，但并不是性别差异导致死亡率升高的主要原因。

### 影像学随访失败对预后的影响

影像学随访失败被发现是一个独立的危险因素，与术后死亡率显著相关。然而，这种关联并未在性别差异的分析中显现出来，即影像学随访失败并不显著放大或缩小女性与男性之间的死亡率差异。这提示我们，尽管影像学随访的失败可能对患者的整体生存有负面影响，但性别差异的根源可能更多地与患者的基线特征有关，而非单纯的随访失败。

研究还探讨了哪些因素可能在性别差异中起到关键作用。通过有目的的变量选择方法，研究发现年龄、慢性阻塞性肺病（COPD）、体重指数（BMI）和术前活动能力是影响性别差异的主要变量。这些因素在女性患者中更为普遍，且与较差的术后预后相关。例如，女性患者平均年龄较大，且更可能患有COPD和较高的BMI，这些都可能增加术后并发症和死亡的风险。

### 性别差异的临床意义

尽管影像学随访失败与术后死亡率有关，但其在性别差异中的作用并不显著。这表明，改善随访依从性虽然有助于提高整体患者的生存率，但可能无法完全消除性别相关的预后差异。因此，研究强调，为了改善AAA患者的预后，尤其是女性患者的预后，需要从更广泛的层面出发，重新审视和优化筛查建议和患者选择标准。

例如，美国预防服务工作组（USPSTF）目前仍建议不对女性进行AAA筛查，而仅对男性吸烟者进行筛查。这种做法可能导致女性患者在术前未被充分评估，从而增加了术后的风险。此外，女性患者在接受EVAR前，较少使用心脏保护药物，如β受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类药物，这也可能影响其术后预后。另外，女性患者在设备试验中较少被纳入，这可能意味着现有设备在设计时未能充分考虑女性患者的解剖结构和生理特点，从而影响治疗效果。

### 研究的局限性

本研究存在一些局限性。首先，它基于回顾性数据，因此无法控制所有可能的混杂因素。其次，研究中未记录影像学检查的具体指征，这限制了对随访依从性的准确评估。此外，研究未能全面分析影像学检查频率和类型的变化，以及这些变化对随访依从性的影响。最后，研究中使用的死亡率数据为全因死亡率，而非动脉瘤特异性死亡率，这可能影响对特定风险因素的识别。

### 结论

综上所述，研究发现，尽管女性患者在术后影像学随访失败方面更为常见，但这种失败并未显著介导性别差异对死亡率的影响。相反，性别差异主要与患者的基线特征有关，如年龄、COPD、BMI和术前活动能力。因此，改善术后影像学随访依从性可能有助于提高整体患者的生存率，但若要真正缩小性别相关的预后差异，还需从更深层次的临床和公共卫生角度出发，重新审视筛查建议和患者选择标准。未来的研究应进一步探讨性别差异的机制，并寻找更有效的干预措施，以改善女性患者的术后预后。