β-内酰胺类抗生素在昏迷患者中预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的应用：一项随机对照试验的系统评价和荟萃分析

《Medicina Intensiva》：β-lactam antibiotics to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) in coma patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials

吸入性肺炎预防：昏迷患者急性脑损伤的静脉β-内酰胺类抗生素效果研究。该系统综述和荟萃分析纳入3项RCT共483例，显示静脉β-内酰胺类抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢曲松）可降低57%早期肺炎（RR 0.43；95%CI 0.30-0.61）和35%总肺炎风险（RR 0.65；95%CI 0.53-0.80），但对迟发肺炎、28天死亡率及ICU时长无显著影响。研究证实β-内酰胺类抗生素对早期肺炎预防有效，但未改善总体预后。

　　

埃丁森·但丁·梅雷吉尔多-罗德里格斯（Edinson Dante Meregildo-Rodriguez）、马里亚诺·奥尔蒂斯-皮萨罗（Mariano Ortiz-Pizarro）、玛莎·赫纳拉·阿斯马特-鲁比奥（Martha Genara Asmat-Rubio）、卡洛斯·赫拉尔多·费尔南德斯-纳尔瓦埃斯（Carlos Geraldo Fernandez-Narváez）、古斯塔沃·阿道夫·巴斯克斯-蒂拉多（Gustavo Adolfo Vásquez-Tirado）

秘鲁奇克拉约市塞尼奥尔·德·西潘大学（Universidad Se?or de Sipán）研究生院

摘要

目的

评估静脉注射β-内酰胺类抗生素对因急性脑损伤（ABI）而处于昏迷状态的成人患者中与呼吸机相关肺炎（VAP）相关结局的影响。

研究设计

系统评价和荟萃分析。

研究背景

纳入截至2024年9月30日发表的随机对照试验（RCTs）。

研究对象

因急性脑损伤处于昏迷状态的成人患者。

干预措施

静脉注射β-内酰胺类抗生素。

主要关注指标

VAP的发生率和相关结局。

结果

共有3项RCT符合纳入标准，涉及483名患者；其中231名患者接受了β-内酰胺类抗生素预防治疗。在这些患者中，有115例早期VAP（EO-VAP）、49例晚期VAP（LO-VAP）和102例死亡。所有研究均在欧洲进行。昏迷的原因包括创伤、中风和一氧化碳中毒。静脉注射β-内酰胺类抗生素（氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和头孢曲松）将EO-VAP的风险降低了57%（相对风险RR 0.43；95%置信区间0.30–0.61），并将所有类型的VAP风险降低了35%（RR 0.65；95%置信区间0.53–0.80）。

未观察到对LO-VAP（RR 0.95；95%置信区间0.54–1.67）、28天死亡率（RR 0.76；95%置信区间0.53–1.09）、插管时间（标准差SMD -0.13；95%置信区间-0.46–0.21）或ICU住院时间（标准差SMD -0.22；95%置信区间-0.55–0.12）的影响。研究间的异质性和偏倚风险较低，整体证据确定性较高。

结论

对于因急性脑损伤处于昏迷状态的成人患者，静脉注射β-内酰胺类抗生素可以降低EO-VAP和所有类型VAP的风险。

引言

呼吸机相关肺炎（VAP）定义为在侵入性机械通气（IMV）后48小时内发生的肺炎，¹仍然是重症监护病房（ICUs）中院内感染和医疗相关感染的主要原因。² VAP与多种不良结局相关，包括延长IMV时间、延长ICU和住院时间、增加医疗成本、多重耐药（MDR）病原体感染以及更高的发病率和死亡率。^{2, 3, 4}早期VAP（EO-VAP）通常在入院后前5天内发生，由对抗生素敏感的细菌引起，预后较好。相比之下，晚期VAP（LO-VAP）在入院5天或更长时间后发生，更可能涉及MDR病原体，导致更高的发病率和死亡率。^{5, 6, 7}无论原因如何，因急性脑损伤（ABI）而处于昏迷状态的患者发生EO-VAP的风险较高。^{2, 8, 9}在这些患者中，EO-VAP主要是由于声门功能障碍导致的微吸入引起的。¹⁰对于急性神经系统疾病患者而言，VAP尤其令人担忧，因为它与更高的死亡率相关。^{11, 12}一项荟萃分析表明，预防性抗生素治疗可将急性中风患者的感染发生率降低36%至22%。然而，这并未显著影响依赖辅助设备或死亡的患者数量。¹²另一方面，另一项荟萃分析发现，心脏骤停后的抗生素预防并未改善生存率、神经功能结局或重症监护时间。¹³

迄今为止，至少有四项荟萃分析探讨了预防性抗生素在预防因急性脑损伤而处于昏迷状态的患者发生VAP中的作用。尽管这些研究得出了相似的结论，但它们在临床和方法学上的显著差异限制了结果的可比性和普遍性。^{14, 15, 16, 17}大多数研究结合了随机对照试验（RCTs）和非随机或观察性研究，^{14, 15, 16, 17}使用了不同的给药途径（呼吸道、^{14, 15, 17}鞘内、¹⁵或静脉注射^{15, 16}），并研究了不同的抗生素类别^{14, 15, 16, 17}，使得这些结论难以普遍应用。

因此，为了明确抗生素预防在因急性脑损伤而处于昏迷状态的患者中的作用，我们的研究旨在进行一项系统评价，专门关注设计相似、研究对象相似、干预措施相似且评估结果相同的研究。鉴于急性脑损伤作为VAP风险因素的重要性，以及解决VAP问题以降低这些重症患者发病率和死亡率的关键性，本研究的结论尤为重要。

材料与方法

本系统评价遵循Cochrane系统评价手册¹⁸、PRISMA¹⁹和AMSTAR 2²⁰指南中的建议。我们已在PROSPERO数据库中注册了该研究方案（CRD42024506628）。

结果

我们共检索到26条记录，全部来自数据库。剔除15份文档后，剩余11份报告。随后对这些报告进行了资格评估，其中8项研究被排除。2项为系统评价，2项为观察性研究，2项不符合我们的研究问题，1项为观点陈述，1项是对先前原始文章的更正（补充材料，表S2）。最终，3项RCT被纳入我们的系统评价中。

讨论

据我们所知，这是首项仅包含RCT并专门研究静脉注射β-内酰胺类抗生素对因急性脑损伤而处于昏迷状态的患者中与VAP相关临床结局影响的荟萃分析。我们的研究结果表明，在因急性脑损伤而处于昏迷状态的患者中，静脉注射β-内酰胺类抗生素（氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和头孢曲松）可将EO-VAP的风险降低57%，将所有类型的VAP风险降低35%。

迄今为止，另有四项荟萃分析也探讨了预防性抗生素的作用

结论

这项RCT荟萃分析表明，在因急性脑损伤而处于昏迷状态的成人患者中，静脉注射β-内酰胺类抗生素（氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛和头孢曲松）可降低EO-VAP和所有类型VAP的风险。然而，这种预防措施并未降低死亡率或ICU总住院时间。我们强调支持这些发现的证据具有较高的确定性，但仍需要更多高质量RCT的进一步验证。

补充材料：表S1：搜索策略；表S2

作者贡献声明

EDMR：概念构思、数据整理、数据分析、资金获取、研究设计、方法学研究、项目管理、资源协调、软件使用、监督、结果验证、可视化处理、初稿撰写及修订。MOP：数据整理、方法学研究、结果验证、可视化处理、撰写及修订。MGAR：数据整理、方法学研究、资源协调、可视化处理、撰写及修订。CGFN：概念构思、数据整理、研究设计、方法学研究、资源协调、

资金情况

作者声明本研究未接受任何资金支持。

数据获取方式

研究方案可在以下链接获取：https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?RecordID=506628（2024年9月25日访问）。

利益冲突声明

所有作者均声明无利益冲突。