《Medicina Intensiva》：Analgesia, sedation, and neuromuscular blocking agents: A standardized protocol of analgosedation in COVID-19
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标准化护理程序有效管理COVID-19机械通气患者镇静，非苯二氮?类药物使用及镇静深度与生存率相关。
Cecilia Inés Loudet|Marisol García Sarubbio|María Julia Meschini|Jacqueline Vilca Becerra|María Agustina Mazzoleni|Vanesa Aramendi|Agustina Barbieri|Carolina Colavita|Gustavo Cerri|Sofía Pacho|Eliseo Hernán Ferrari|Rosa Reina
阿根廷拉普拉塔国立大学医学院应用药理学系
摘要
研究目的
主要目的：使用标准化方案评估接受机械通气（MV）的COVID-19患者的镇静程度、镇痛镇静药物的使用情况、每日剂量及使用时长，并比较存活者与非存活者的差异。次要目的：确定医院死亡率的独立预测因素。
研究对象
患有SARS-CoV-2感染、需要侵入性机械通气，并且至少连续48小时接受镇痛镇静药物和/或神经肌肉阻滞剂（NMBAs）治疗的成人患者。
主要研究变量
镇静程度、镇痛镇静药物的使用情况、每日剂量及使用时长；医院死亡率及相关因素。
研究结果
在198名患者中（护士与患者比例为1:2.4；人员流动率为65%），整体RASS评分中位数为-4.5。Kaplan–Meier分析显示，镇静程度越深，生存率越低。芬太尼（99%）和咪达唑仑（97%）是最常用的药物，其次是NMBAs（81%）和丙泊酚及右美托咪定（48%）。存活者中非苯二氮卓类镇静剂的使用比例（88%）高于非存活者（53%）（p<0.01）。存活者使用芬太尼、咪达唑仑和右美托咪定的天数更多；NMBAs的使用及剂量无显著差异。死亡率为63%。独立预测因素包括APACHE II评分、SOFA24评分、Charlson评分、RASS评分中位数以及非苯二氮卓类镇静剂的使用情况。
结论
尽管医护人员有限，但采用强调ABCDEF护理包中ACD组分的标准化方案，并适当使用镇痛镇静药物和NMBAs，有效管理了患者的镇静情况，存活者与非存活者之间的剂量差异不显著。镇静程度和非苯二氮卓类镇静剂的使用与更好的治疗结果相关，这突显了轻度镇静和ABCDEF护理包的重要性。
引言
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症患者中最严重的状况之一，在COVID-19的重症患者中尤为常见。这类患者的镇痛和镇静管理面临独特挑战。ICU的临床实践指南一直强调早期康复和快速脱离呼吸机。然而，部分ARDS患者尤其在入院初期需要深度镇静甚至神经肌肉阻滞。在疫情之前，针对主要评估最小化镇静策略的研究中可能未包含这些患者；仅有少数研究关注需要深度镇静的患者。此外，疫情可能显著改变了镇痛、镇静和神经肌肉阻滞药物的使用情况，导致控制难度增加。队列研究和调查显示，咪达唑仑和丙泊酚等深度镇静药物的使用率上升。这可能是由于应对疫情所需，也可能是由于担心传染风险而无法在床边进行动态调整。其他影响因素包括药物短缺、预计的机械通气时间延长，以及疫情期间非ICU专业医护人员参与COVID-19患者的治疗。
作为旨在规范用药并减少过度镇静的质量项目的一部分，我们自2018年起使用了一系列评分工具。疫情期间，卫生部建议在临床实践中使用这些工具。
我们的主要目的是使用标准化方案，评估接受机械通气的COVID-19患者的镇静程度、镇痛镇静药物和神经肌肉阻滞剂的使用情况、每日剂量，并比较存活者与非存活者的差异。次要目的是确定医院死亡率的独立预测因素。
方法
这项回顾性单中心队列研究在一家拥有22张床位的内科-外科ICU中进行，研究对象为年龄≥18岁、RT-PCR确诊为SARS-CoV-2感染、需要侵入性机械通气并至少连续48小时接受镇痛镇静药物和/或NMBAs治疗的患者。所有患者均符合柏林标准定义的中度至重度ARDS，并根据WHO指南被归类为危重患者。
结果
2020年1月至2022年12月期间，共有1,304名患者入住我们的ICU，其中559人（43%）被诊断为COVID-19。其中203人需要侵入性机械通气并符合ARDS标准，最终有198人纳入分析。流程图展示了患者筛选过程（见补充图S2）。整个研究期间，护士与患者比例为1:2.4，护士流动率为65%。
讨论
这是首项将镇静程度及镇痛镇静药物和NMBAs的使用与接受机械通气且患有中度或重度ARDS的COVID-19患者死亡率联系起来的研究。医院死亡率为63%，比28天死亡率高出10个百分点，表明患者住院时间较长，且死亡事件多发生在ICU入住数天后。
这是阿根廷第一波疫情期间针对机械通气COVID-19患者进行的主要队列研究。
局限性
回顾性研究依赖于临床记录，其在评估镇静程度和检测谵妄方面可能不如前瞻性研究敏感。此外，患者在接受NMBAs期间缺乏客观的疼痛和镇静程度测量设备也是一个限制因素。不过，镇痛镇静药物和NMBAs的使用情况、使用时长及剂量均通过自动配药系统进行前瞻性记录，确保了处方的有效性。
我们未收集其他数据。
结论采用优先评估ABCDEF护理包中ACD组分的标准化方案，有助于即使在医护人员有限的情况下也能合理使用镇痛镇静药物和NMBAs。即使在需要深度镇静的情况下，这种方法同样有效，存活者与非存活者之间的镇痛镇静药物剂量无显著差异，有助于中等收入国家及更广泛地区患者的管理。
作者贡献声明
研究设计与构思：Cecilia Inés Loudet、Marisol García Sarubbio、María Julia Meschini和Rosa Reina。
数据收集：Jacqueline Vilca Becerra、María Agustina Mazzoleni、Vanesa Aramendi、Agustina Barbieri、Carolina Colavita、Gustavo Cerri和Sofía Pacho
数据分析与解读：Cecilia Inés Loudet、Marisol García Sarubbio、María Julia Meschini、Rosa Reina和Eliseo Ferrari
文章撰写：Cecilia Inés Loudet、Marisol García Sarubbio和María Julia
写作过程中使用生成式AI和AI辅助技术的声明
在撰写过程中，作者使用了ChatGPT 4.0来改进语法。使用该工具后，作者根据需要对内容进行了审查和编辑，并对出版物的内容负全责。
资金来源
本研究未获得任何资金支持。
利益冲突声明
作者不存在需要声明的利益冲突。
致谢
药剂科：Viviana Pazos和Claudia Edith Páez。
ICU：Maria Cecilia Marchena和Maria Gabriela Sáenz。
