综述：坏死性小肠结肠炎

《Surgery (Oxford)》：Necrotizing enterocolitis

早产儿坏死性小肠结肠炎病因、病理及管理研究摘要：NEC是胃肠急症，多见于低体重早产儿，病理涉及肠道屏障破坏、TLR4信号异常及微生物群失衡，母乳喂养可降低风险，医疗管理包括肠休息和抗生素，手术指征为穿孔或保守治疗失败，并发症包括肠梗阻和衰竭，死亡率达50%。

　　

露辛达·塔利（Lucinda Tullie）| 西蒙·伊顿（Simon Eaton）| 西蒙·布莱克本（Simon Blackburn）

露辛达·塔利博士（Lucinda Tullie PhD）是英国伦敦大奥蒙德街儿童医院（Great Ormond Street Hospital for Children）的儿科外科专科注册医师。利益冲突：无

摘要

坏死性小肠结肠炎（Neutrotizing Enterocolitis, NEC）是一种胃肠道急症，主要影响低出生体重和早产儿，是导致发病率和死亡率的重要原因。尽管其病因尚未完全明了，但认为该病发生在肠道微生物群改变且肠道上皮尚未成熟的婴儿身上，这些婴儿在摄入肠内喂养物质后容易发生炎症。这会导致NEC的典型特征：感染、炎症以及随后的肠道缺血。某些因素（包括母乳）具有保护作用，可以缓解这一过程。大多数轻度NEC的婴儿通过抗生素治疗和肠道休息得到改善。对于出现肠穿孔或病情进展的婴儿，需要进行手术治疗。除了肠穿孔外，判断哪些婴儿需要手术以及何时进行手术是NEC治疗中的主要挑战。手术的目的是切除坏死肠段的同时尽可能保留肠道长度。尽管进行了大量研究，NEC的预后仍然较差，极低出生体重的婴儿死亡率高达50%，且常伴有神经发育迟缓和肠道功能障碍。

章节摘录

背景与发病率

坏死性小肠结肠炎（NEC）是一种腹部外科/胃肠道急症，是早产儿发病率和死亡率的主要原因之一。其特征是肠道上皮屏障受损、感染和炎症，随后发展为肠道缺血和凝固性坏死，并伴有全身性败血症和多器官衰竭。NEC的负面影响不仅限于胃肠道系统。

病因

NEC的病因尚未完全明确。早产（妊娠周数<37周）和低出生体重被认为是NEC的风险因素，约85–90%的NEC病例发生在早产儿中⁵⁶，出生体重与NEC发病率呈负相关⁷。大多数NEC患者已开始肠内喂养，尤其是配方奶喂养，增加了NEC的风险⁸。

发病机制

NEC的发病机制是多因素的，现有证据表明多种信号通路参与了这一过程。一种模型指出，TLR4（一种免疫受体）在肠上皮细胞、肠道干细胞和巨噬细胞中起关键作用，在早产儿中的表达水平高于足月儿¹¹。TLR4会被肠道中的革兰氏阴性细菌和病毒因子激活。

预防

除了对发病机制的研究外，人们还致力于NEC的预防。研究表明，与配方奶喂养相比，母乳喂养可将NEC的风险降低近一半⁸。临床实践中长期以来一直推荐优先选择母乳喂养（无论是母乳还是捐赠的母乳）。这种益处可能通过多种机制实现，包括激活表皮生长因子（EGF），后者能抑制TLR4信号通路。

诊断

NEC的准确及时诊断具有挑战性，因为许多初始症状（如体温不稳定、心动过缓发作和/或氧饱和度下降以及全身烦躁）也见于其他疾病（如新生儿败血症）。NEC的腹部症状包括喂养不耐受，随后可能出现胆汁性呕吐物或直肠出血。腹部体征如腹胀、红斑（图2）和压痛也可能出现。

治疗

NEC早期的治疗称为“内科治疗”，包括停止所有肠内喂养并通过鼻胃管减压胃部。根据当地抗菌政策使用广谱抗生素，必要时进行补液治疗。过度诊断早期NEC也会对早产儿造成不良影响，如因延迟肠内喂养和抗生素使用而带来风险。

手术

高达40%的NEC患者需要手术治疗⁴。手术的目的是通过控制肠穿孔和切除坏死肠段来减少腹腔内污染和全身性败血症，同时尽量减轻对婴儿的生理负担。大多数外科医生认为，腹腔积气是进行手术的绝对指征。相对指征包括疑似肠道坏死、病情无改善或病情进展。

自发性肠穿孔

自发性肠穿孔（Spontaneous Intestinal Perforation, SIP）常与NEC一同讨论，因为术前难以区分两者。与NEC类似，SIP也多见于早产儿和低出生体重婴儿。SIP表现为局部肠穿孔，主要发生在末端回肠，且肠道其他部分通常健康。诊断通常在因腹腔积气行剖腹术时确立。

并发症

NEC的并发症可能与炎症过程有关，也可能由手术操作引起。

狭窄

NEC的内科治疗后可能出现肠道狭窄；一项荟萃分析显示，24%的患者会出现炎症性狭窄³⁰，手术后可能出现吻合口狭窄（8%的患者³⁰）。炎症性狭窄主要影响结肠，患者表现为喂养不耐受和间歇性梗阻。确诊需通过造影检查，随后进行狭窄切除和肠道吻合术。

肠道衰竭

约13%的NEC患者在接受大量肠切除术后需要长期肠外营养³⁰。部分患者随着生长和肠道适应可恢复肠内喂养能力。肠外营养的并发症包括胆汁淤积性肝病，以及与中心静脉通路相关的并发症。

造口问题造口婴儿可能出现造口相关并发症，如造口脱垂、回缩和造口旁疝。此外，他们可能面临液体和电解质丢失的问题，尤其是近端造口患者。如果这些问题严重，可能需要在术后约6周进行早期造口闭合。在恢复肠道连续性之前，需进行造影检查以排除下游肠道狭窄。

其他

NEC复发率约为8%，处理方法与之前描述的一致³⁰。

预后

总体而言，NEC仍是一种严重的疾病，确诊病例的死亡率接近25%，极低出生体重的婴儿死亡率高达50%³¹。存活者中25–61%存在严重的神经发育迟缓³¹。NEC也是最常见的肠道衰竭原因，9%的幸存者需要持续至1岁的肠外营养³²。当前的研究致力于通过早期识别和预后评估来改善这一状况。