综述：远程数字健康干预措施能否改善严重创伤后的康复效果？一项系统评价的研究结果

《Archives of Physical Medicine and Rehabilitation》：Can remote digital health interventions improve rehabilitation following major trauma? Results of a systematic review

创伤康复远程数字健康干预有效性及局限性分析。

　　创伤是全球范围内的重要公共卫生问题，是导致长期残疾、发病率和死亡率的主要原因。据估计，全球每年有超过六百万人因创伤性伤害死亡，而创伤性伤害造成的死亡率占全球总死亡人数的8%以上。创伤性伤害的严重程度各不相同，通常通过不同的评分系统进行分类，例如创伤严重程度评分（ISS），其总分范围在1到75之间。ISS超过15的伤害被归类为重大创伤，ISS在9到15之间的伤害被视为中度，而ISS低于9的则被视为较轻微的创伤。重大创伤的定义是“一种或多种伤害，这些伤害可能危及生命，也可能改变生活，因为它们可能导致长期残疾”。全球每年约有4000万人遭受永久性伤害，高达1亿人则遭受暂时性伤害。此外，有超过4500万人在45岁以下因创伤导致中度至重度残疾，这导致了大量经济生产力人口的损失。

尽管重大创伤患者的生存率有所提高，但创伤带来的长期后果也变得更加显著，包括身体功能障碍、残疾和心理压力的增加。这些后果显著降低了个体的健康相关生活质量（QoL）。因此，创伤后康复护理在患者的治疗计划中占据重要地位。物理医学与康复服务的目标是帮助患者尽可能恢复到受伤前的状态，改善创伤后的结果，并支持康复过程。全球范围内，约有25亿人患有需要康复护理的健康问题，而康复服务的需求正在全球范围内稳步上升，尤其是在人口老龄化加剧和慢性健康问题复杂性增加的背景下。

创伤后恢复所需的时间难以预测，这主要受到多种因素的影响，包括伤害的类型和严重程度。例如，完全性脊髓损伤（SCI）通常比不完全性脊髓损伤对患者恢复到受伤前状态的阻碍更大。因此，严重受伤的患者在急性期之后需要长期的支持，以帮助他们应对新的伤害及其后果。然而，康复服务的长期性质带来了诸多挑战，包括需要较长的康复时间来改善患者结果并防止再次入院。长期康复与高成本密切相关，例如在美国，创伤治疗的年成本估计为6710亿美元，而在澳大利亚则达到210亿澳元，其中最大的成本通常归因于康复服务。在英国，重大创伤的年治疗成本在3亿到4亿英镑之间。

创伤治疗的成本因伤害类型、严重程度、患者年龄和性别以及长期影响而有所不同。此外，由于各国医疗体系的差异，成本也存在显著差异。预计到2030年，全球与康复相关的费用将达到6000亿美元，而医疗专业人员短缺的挑战进一步加剧了服务交付的困难。特别是在农村地区，患者在出院后获得康复服务的机会可能受到限制，因为交通不便、旅行时间长、相关费用高以及需要陪同等因素。因此，为了应对这些挑战，同时满足日益增长的人口对康复服务的需求，并考虑医疗体系持续上升的压力，转向远程康复服务变得尤为必要。

远程数字健康（DH）工具的使用为康复服务提供了一种可行的替代方案，能够有效解决上述问题，支持康复结果并提高医疗服务的可及性。DH指的是“利用信息和通信技术在远程环境中提供健康服务”，它可以通过同步技术工具（如即时消息、视频会议、电话呼叫）或异步技术工具（如网络锻炼、讨论板、电子邮件）进行交付。研究表明，DH工具在某些情况下可以比传统医疗模式更具成本效益。数字康复这一术语指的是构成患者康复管理过程的一部分的数字干预措施。在康复服务中使用的远程数字工具包括电子邮件、移动应用程序、短信、文本信息和视频等。

已有多个系统综述探讨了DH在管理创伤性伤害中的应用。这些综述通常关注特定的干预措施或特定类型的伤害，例如VR对平衡、移动性和认知功能的积极影响。然而，这些综述大多没有专门研究DH在重大物理创伤患者中的应用。专门研究这一领域将有助于识别哪些DH干预措施最有效，并确保它们在适当的时间内被正确应用，从而改善患者的康复结果。因此，本系统综述旨在填补这一研究空白，评估DH干预措施在支持重大物理创伤患者的身体和/或心理社会康复方面的有效性。

本系统综述的实施遵循了首选报告项目用于系统综述和元分析（PRISMA）指南，并在PROSPERO注册了研究协议（编号CRD42023485748）。研究团队在2023年底对MEDLINE、EMBASE、AMED、CINAHL Plus和PsycInfo五个数据库进行了系统检索，时间范围从2000年1月至2023年12月。检索仅限于随机对照试验（RCTs）和同行评审期刊。此外，还查阅了纳入研究和相关综述的参考文献，以寻找其他可能相关的文章。最终，共纳入了七项研究，其中五项具有足够的统计功效以检测显著的治疗效果。这些研究的参与者主要是白人男性，研究的干预措施主要针对创伤性脑损伤（TBI）和脊髓损伤（SCI），并采用多种途径进行交付，包括视频会议、虚拟现实（VR）等，有些干预措施包含人工支持，有些则不包含。

研究结果表明，大多数研究报告了积极的发现，其中仅有三项研究在SCI患者中报告了显著的治疗效果，反映了身体和心理社会结果的改善。然而，研究之间的偏倚风险（ROB）差异较大，其中三项研究的偏倚风险较低，两项研究存在一些担忧，而两项研究的偏倚风险较高。这表明，尽管DH干预措施在某些情况下显示出积极效果，但研究的质量和设计仍存在一定的局限性。例如，由于未能联系到研究作者，部分研究的数据缺失，这可能影响了研究结果的可靠性，并导致某些研究被排除。此外，纳入的研究样本存在一定的同质性，主要集中在白人男性群体，这可能限制了研究结果的普遍适用性。

本综述的研究结果强调了DH干预措施在重大物理创伤康复中的潜力，但也指出了当前研究的一些关键局限性。首先，研究的样本量相对较小，且缺乏多样性，主要集中在特定的人群，如白人男性，这可能影响了结果的代表性。其次，研究的偏倚风险存在差异，部分研究可能因方法学问题而影响其结论的可信度。此外，部分研究未能提供足够的数据支持，这使得比较不同干预措施的效果变得困难。因此，未来的研究需要更充分的统计功效，并纳入更多样化的人群，以更好地评估DH干预措施在不同条件下的有效性和成本效益。

在总结本综述的发现时，可以得出以下几点：DH干预措施在支持重大物理创伤患者的康复方面显示出一定的潜力，尤其是在改善身体和心理社会功能方面。然而，目前的研究证据仍然有限，且存在一定的方法学局限。因此，需要更多的高质量研究来进一步验证DH干预措施的效果，并探索其在不同患者群体和不同医疗环境中的适用性。此外，研究还应关注DH干预措施的长期效果，以及其对患者生活质量的综合影响。这将有助于制定更全面的康复策略，以满足患者的需求，并优化医疗资源的使用。

未来的研究方向应包括以下几个方面。首先，应扩大研究样本，以涵盖更多样化的人群，包括不同性别、种族和年龄的患者，以及不同类型的创伤性伤害。这将有助于提高研究结果的普遍适用性，并更好地理解DH干预措施在不同背景下的效果。其次，应采用更严格的研究设计，以减少偏倚风险并提高研究的可信度。例如，可以增加样本量，采用更长的随访时间，并确保数据收集的完整性。此外，未来的研究还应探索DH干预措施与其他康复手段的结合使用，以评估其综合效果。例如，可以研究DH干预措施与传统康复治疗的联合应用，以及它们如何相互补充以提高整体康复效果。

另外，研究还应关注DH干预措施的成本效益分析，以评估其在不同医疗体系中的可行性和经济性。这将有助于政策制定者和医疗机构在资源有限的情况下做出更明智的决策，优先考虑那些最具成本效益的干预措施。同时，研究还应探索DH干预措施在不同文化和社会背景下的适用性，以确保其在不同地区和国家的推广。例如，可以研究在资源匮乏地区，DH干预措施是否能够有效替代传统康复服务，或者是否需要特定的基础设施支持。

在实际应用中，DH干预措施的推广需要考虑多个因素。首先，需要确保患者具备使用这些技术的条件，包括网络连接、设备和基本的数字素养。其次，需要建立有效的远程康复支持系统，包括医疗专业人员的远程监督和患者反馈机制。此外，还需要制定相应的政策和法规，以规范DH干预措施的使用，并确保其符合医疗标准和伦理要求。最后，还需要进行更多的临床试验，以验证DH干预措施的安全性和有效性，并探索其在不同阶段的康复中的作用。

综上所述，本系统综述的结果表明，DH干预措施在支持重大物理创伤患者的康复方面具有一定的潜力，但目前的研究证据仍然有限，且存在一定的方法学局限。因此，未来的研究需要更充分的统计功效和更多样化的样本，以更好地评估DH干预措施的效果，并探索其在不同医疗环境中的适用性。同时，还需要关注DH干预措施的成本效益分析，以确保其在资源有限的情况下能够被广泛采用。此外，研究还应探索DH干预措施在不同文化和社会背景下的适用性，以确保其在不同地区的推广。通过进一步的研究和实践，DH干预措施有望成为重大物理创伤康复的重要组成部分，为患者提供更加便捷、高效和经济的康复服务。