解剖学关节线倾斜度对中国人膝关节冠状面排列的影响

《Arthroplasty Today》：Effect of Anatomic Joint-Line Obliquity Prostheses on Coronal Plane Alignment of the Knee Alignment in a Chinese Population

本研究比较了Journey II BCS与Persona PS两种假体设计在纠正CPAK分类和关节线对齐（JLO）方面的效果，发现Journey II在放射学恢复上更优（67.6% vs 35.2%），但短期临床结局（Knee Society评分、WOMAC指数等）无显著差异，提示假体设计对CPAK的恢复能力与临床效果不直接相关。

　　本研究聚焦于膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）中的一种重要分类方法——冠状面膝关节对齐（Coronal Plane Alignment of the Knee, CPAK）分类。CPAK分类基于下肢对齐情况和关节线倾斜（joint-line obliquity, JLO）来描述膝关节的形态特征。这项研究旨在探讨该分类在亚洲人群中的分布情况，并评估不同假体设计对CPAK可重复性及临床效果的影响。研究结果显示，尽管具有关节线倾斜设计的假体在恢复关节线倾斜和冠状面膝关节对齐方面表现更优，但短期内的临床效果并未出现显著差异。

### 研究背景与意义

膝关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的一种成熟且有效的手段，长期植入物的存活率可达95%以上。在过去十年中，人们越来越关注如何优化假体的放置，以进一步延长假体寿命并改善功能结果。传统的机械对齐方法一直被认为是金标准，它在长期生存率方面表现出良好的效果。然而，近年来，有研究提出，采用解剖对齐的方法可能更接近膝关节的自然状态，即关节线倾斜。这种新的理念认为，尊重个体解剖特征可以带来更好的功能表现，而不影响假体的长期效果。因此，对CPAK分类的研究成为当前膝关节置换术中的一个重要方向。

CPAK分类是MacDessi等人提出的，它结合了下肢对齐和关节线倾斜，为膝关节形态的分类提供了一个实用的框架，并指导对齐策略的制定。然而，目前关于恢复原生CPAK分类是否能改善临床结果的研究仍较为有限，特别是与假体可重复性之间的关系。这项研究的提出，正是为了填补这一空白，探索CPAK分类是否能作为指导膝关节置换术中对齐策略和假体选择的实用工具。

### 研究设计与方法

本研究是一项回顾性研究，分析了2021年在单一机构接受导航辅助全膝关节置换术的患者群体。研究对象被分为两组，一组使用具有内置关节线倾斜的Journey II BCS假体（JLO假体），另一组使用中性关节线设计的Persona PS假体（JLN假体）。研究评估了术前和术后6个月及12个月的影像学结果（包括机械髋膝踝角、外侧远端股骨角、内侧近端胫骨角）和临床结果（包括关节活动度、膝关节社会评分、西方 Ontario 和 McMaster 大学骨关节炎指数、遗忘关节评分等）。

研究采用1:1最近邻倾向得分匹配法，确保两组在年龄、体重指数和性别方面具有良好的协变量平衡。最终纳入了210个膝关节，其中105个使用JLO假体，105个使用JLN假体。影像学数据通过标准化的下肢全长X线摄影技术获取，并使用eUnity平台进行测量。临床评估则由专科护士在门诊使用标准化问卷和量角器完成。

### 主要发现与结果

研究发现，CPAK分类在亚洲人群中的分布与之前报道的中国人群相似，其中类型1最为常见，占48.6%，其次是类型2（21.9%）和类型4（10.5%）。这表明，亚洲人群的膝关节对齐模式具有一定的共性，可能受到遗传和生物力学因素的影响。然而，JLO假体在恢复原生关节线倾斜和CPAK分类方面表现优于JLN假体。具体而言，JLO假体在术后恢复的关节线倾斜和CPAK分类的可重复性上分别达到67.6%和32.4%，而JLN假体的对应值仅为35.2%和14.3%。这说明，具有关节线倾斜设计的假体在维持原生膝关节形态方面更具优势。

尽管JLO假体在影像学恢复方面表现更好，但研究并未发现其在短期临床结果上带来显著改善。这表明，虽然恢复原生CPAK形态在技术上可行，但其对患者的主观感受和功能改善可能并不明显。在临床评分方面，无论是膝关节社会评分、西方 Ontario 和 McMaster 骨关节炎指数，还是遗忘关节评分和关节活动度，两组之间的差异均较小，且不具有统计学意义。这提示我们，短期临床结果可能受到多种因素的影响，如术前康复情况、术后康复依从性、年龄、生活方式和基线功能储备等，这些因素可能在一定程度上抵消了影像学上的微小改善。

此外，研究还发现，术后JLO和CPAK的可重复性显著高于术前。这意味着，假体设计对术后膝关节对齐的稳定性具有重要影响。相比之下，JLN假体在术后表现出较大的变化，这可能与其设计本身有关。然而，这种变化是否会对长期临床结果产生影响，仍需进一步研究。

### 讨论与分析

CPAK分类的全球分布存在显著差异，这表明不同地区的人群可能具有不同的膝关节对齐模式。在亚洲人群中，研究发现类型1的分布率较高，而欧洲和非洲人群则表现出不同的模式。这种差异可能与遗传、生物力学和环境因素有关。因此，研究强调，膝关节置换术的策略和假体选择应考虑特定人群的解剖特征。

尽管JLO假体在恢复膝关节对齐方面表现更优，但其在短期内并未带来明显的临床益处。这可能是因为恢复原生CPAK对齐的改善并不足以影响患者的主观感受和功能表现。此外，术后仅12个月的随访时间可能不足以评估长期效果，因为许多功能指标可能需要更长时间才能显现。因此，研究建议未来应进行更长时间的随访，并结合多平面的运动学分析，以更全面地评估CPAK恢复对功能、患者满意度和假体寿命的影响。

同时，研究也指出了一些局限性。首先，作为一项回顾性研究，其数据收集和分析可能存在一定的偏差。其次，虽然手术技术标准化，但使用了两种不同的导航系统（OrthoAlign和I-Assist），这可能影响假体放置的准确性。此外，研究仅关注冠状面的对齐情况，忽略了轴向和矢状面的对齐，以及旋转因素，这可能限制了对膝关节生物力学的全面理解。最后，研究未包括生物力学或步态分析，这可能影响对CPAK恢复与功能表现之间关系的进一步澄清。

### 结论与展望

综上所述，具有内置关节线倾斜设计的假体在恢复原生膝关节对齐方面表现更优，特别是在亚洲人群中，这些人群普遍具有较高的内翻（varus）形态特征。然而，短期内的临床结果并未显示出显著差异，这提示我们，恢复原生CPAK对齐可能需要更长时间才能体现其真正的临床价值。因此，未来的研究应采用前瞻性设计，使用标准化的导航系统，延长随访时间，并进行多平面的运动学分析，以更全面地评估CPAK恢复对功能、患者满意度和假体寿命的长期影响。

这项研究为膝关节置换术提供了新的视角，即在选择假体和制定手术策略时，应更加注重个体解剖特征的尊重。随着对膝关节生物力学理解的不断深入，未来可能发展出更符合个体需求的手术方案和假体设计，从而进一步提高膝关节置换术的效果和患者的满意度。此外，随着技术的进步，导航系统的应用可能在提高假体放置精度和减少偏差方面发挥更大作用，这将有助于实现更精准的CPAK恢复。