综述：日本用于治疗涎石症的涎管内镜检查技术

《Australasian Emergency Care》：Sialendoscopy for the management of sialolithiasis in Japan

sialolithiasis的微创治疗：日本经验表明，下颌下腺管内镜单独治疗结石成功率为40%，与结石大小（>7.5mm）、位置（腺体 parenchyma）及活动度相关，并发症以暂时性肿胀和神经麻痹为主。钙磷成分占比影响成功概率，技术复杂性及设备成本阻碍日本普及。

　　唾液腺结石症（Sialolithiasis）是一种由于大唾液腺导管内形成结石而导致的阻塞性唾液腺疾病。这类疾病在唾液腺中最为常见，尤其是颌下腺。传统上，对于位于导管入口或腺体实质内的结石，通常需要通过手术切除整个颌下腺，但这种做法可能导致明显的疤痕形成，同时存在面神经损伤的风险。近年来，内窥镜技术（Sialendoscopy）作为一种微创手段，被广泛应用于唾液腺结石的诊断与治疗。尽管该技术在欧美地区已被确立为标准治疗方案，但在日本，尽管自2014年起纳入国家医疗保险体系，其应用仍然受到一定限制，主要原因是技术复杂性、耗材成本较高以及内窥镜的耐用性不足。通过文献回顾和我们144例的临床经验，发现单纯使用内窥镜技术去除结石的成功率约为40%。结石的活动性是影响成功率的关键因素，而结石大小超过约7.5毫米以及位于腺体实质内的情况则显著降低成功率。并发症通常较为轻微且具有自限性，如暂时性腺体肿胀和舌下神经麻痹，一般会在数月内自行缓解，但偶尔会出现囊肿形成或复发，需要进一步手术处理。对于腮腺结石，类似的因素也会影响治疗结果，报告的内窥镜成功率为30%-50%。通过傅里叶变换红外光谱分析133块结石，发现其主要成分是钙磷酸盐和蛋白质，而钙磷酸盐的比例越高，导管粘连越强，内窥镜治疗的成功率越低。因此，内窥镜技术是一种安全、有效且在美容方面优于腺体切除的替代方案，我们希望这篇综述能够为该技术在日本的更广泛应用和持续发展奠定基础。

唾液腺结石症的临床表现通常包括腺体肿胀，特别是在进食时更为明显。这种肿胀是由于结石阻塞了唾液的正常流动，进而引发细菌感染，即唾液腺炎（Sialadenitis），在某些情况下可能进一步发展为脓肿形成。据估计，约85%的唾液腺结石位于颌下腺导管内，使得颌下腺肿胀成为最常见的临床表现。传统治疗方法主要是通过手术切除颌下腺，以彻底清除导管入口或腺体实质内的结石。然而，这种方法不仅会在颈部留下明显疤痕，还存在损伤面神经的风险。对于腮腺结石，面神经瘫痪的风险更高，因此内窥镜技术的应用显得尤为重要。

内窥镜技术作为一种相对较新的方法，能够实现对阻塞性唾液腺疾病的诊断和微创治疗。这项技术自1990年由Katz首次引入以来，逐渐发展为一种更少侵入性和更具美容优势的治疗方式。随后，Gundlach提出了“内窥镜唾液腺检查”（Sialendoscopy）这一术语，并将其作为新的诊断方法推广开来。1999年，Nahlieli和Marchal通过将内窥镜技术确立为结石去除的治疗方法，进一步推动了该领域的进展。他们的研究为现代内窥镜手术的器械和操作方法奠定了基础。

目前，内窥镜唾液腺检查主要用于颌下腺导管结石的处理。内窥镜唾液腺检查的设备通常由KARL STORZ SE & Co. KG（德国图廷根）制造，主要分为两种类型：Marchal型和Erlangen型。目前最常用的型号是“一体化”型内窥镜，它集成了光源、冲洗通道和工作通道，以便插入夹取钳、篮状夹取器和激光纤维进行碎石处理。对于较窄的腮腺导管，通常使用1.3毫米的内窥镜，但其0.6毫米的工作通道限制了器械的兼容性，只能插入专用的结石取出器，而夹取钳通常无法使用。如果考虑使用原本用于尿路结石的导管，需在术前确认其是否能通过工作通道。

在内窥镜手术过程中，首先需要定位导管乳头（Ductal Papilla），这是位于口腔底部或颊黏膜上的结构。随后，通过逐渐增大直径的扩张器对导管进行扩张，以便插入内窥镜进行观察和确认结石的存在。一旦结石被识别，合适的取石器械如夹取钳或篮状夹取器将通过工作通道插入，以去除结石。如果单纯的内窥镜取石失败，小结石可通过Ho:YAG激光进行粉碎，而较大的结石可能需要结合内窥镜和经口途径进行去除。在激光碎石过程中，Ho:YAG激光通常设置为2.5瓦功率、5赫兹频率和0.5焦耳能量。

对于需要结合手术的颌下腺结石，首先通过内窥镜确定结石的位置，并在口腔底部的相应部位进行黏膜切口。在操作过程中，需注意避免损伤舌下神经，然后切开包裹结石的导管壁，取出结石。如果这些方法仍无法成功去除结石，可能需要终止手术。在实际操作中，定位导管乳头或实现充分扩张常常是挑战，尤其是在某些情况下导管乳头难以通过视觉识别。因此，我们的方法是在导管乳头后方进行黏膜切口，以暴露Wharton’s导管，并进一步识别舌下腺和舌下神经。通过切除部分舌下腺，可以改善视野，同时创造新的导管开口以方便内窥镜的插入。这一技术可以轻松转换为结合手术的方式：在内窥镜的引导下，黏膜切口可以沿颌下腺导管延长，从而快速到达结石部位。

对于腮腺结石，内窥镜辅助手术的方法近年来已有报道。与颌下腺结石不同，目前尚无明确的术中切口扩展技术，因此可能需要皮肤切口。常见的方法包括耳前切口、面部提升切口或直接在结石上方进行皮肤切口，以便从口腔内和面部切口途径进行结石的去除。内窥镜的光源在面部切口途径中起到重要的定位作用。由于腮腺导管与面神经颊支非常接近，术中进行面神经监测有助于降低术后神经麻痹的风险。尽管面神经损伤较为罕见，但在处理深部导管入口结石或结合手术时可能发生。大多数并发症都是轻微的，可通过保守治疗缓解。因此，合理选择患者和具备足够的手术经验是确保良好预后的关键。

在颌下腺结石的处理中，单纯内窥镜方法的并发症相对较少且通常较轻。术后腺体肿胀是常见现象，通常在手术后几小时内出现，可能是由于冲洗压力或机械操作引起的。口腔底部血肿、肿胀和疼痛也较为常见，可能与冲洗液泄漏导致的假道形成或导管穿孔有关。器械断裂或碎石也是罕见的并发症，但可能导致残余碎石留在导管内，需要进一步取出，并进行细致的术后管理以避免医学并发症。在结合手术的方法中，舌下神经位于手术视野内，因此存在暂时性或永久性神经麻痹的风险。此外，术中去除颌下腺结石后，由于咽部和喉部肿胀，可能会出现气道阻塞的情况，因此需要密切监测气道状况。一般来说，内窥镜术后并发症具有自限性，如腺体肿胀通常在几天内自行缓解，而舌下神经麻痹则可能在几个月内恢复。然而，延迟的腺体肿胀或囊肿形成可能提示医源性导管狭窄、阻塞或残余/复发结石，某些情况下可能需要通过口腔内或颈部切口进行进一步手术处理。

在我们144例颌下腺结石的病例中，有42例（29%）患者出现腺体肿胀，20例（14%）患者出现舌下神经麻痹。这些症状在大多数病例中在数月内自行缓解，仅有一例患者接受了为期三小时的结合手术处理。有3例患者（2%）出现舌下囊肿，并通过门诊方式进行了切口处理。另外，有3例患者（2%）因残余或复发结石而出现症状复发，最终需要通过颈部切口进行颌下腺切除。

对于腮腺结石的内窥镜处理，同样可能伴随一些轻微并发症，如腺体肿胀、感染、唾液瘘、残余结石和导管损伤，这些与颌下腺结石处理的并发症类似。然而，导管损伤可能导致的残余结石和导管狭窄可能成为晚期并发症，表现为复发性腮腺肿胀。在这些情况下，可能需要进一步的内窥镜或面部切口手术来去除残余结石，同时可能需要在导管内使用类固醇或其他药物进行导管狭窄的管理。尽管面神经损伤较为罕见，但在处理深部导管入口结石或结合手术时可能发生。大多数并发症都是轻微的，可通过保守治疗缓解。因此，合理选择患者和具备足够的手术经验是确保良好预后的关键。

唾液腺结石的结构通常由无定形核心和同心层状包被组成。从生化角度来看，这些结石由有机和无机成分构成。研究表明，即使是使用类似的分析技术，如傅里叶变换红外光谱分析（FT-IR），也报告了不同的平均成分比例。有机成分主要包括蛋白质，如胶原蛋白和中性及酸性糖蛋白。无机成分则主要由钙磷酸盐构成，表现为羟基磷灰石或碳酸磷灰石。一项最近的超微结构研究发现，颌下腺结石的表面层含有比核心更多的有机成分。我们对接受内窥镜手术的133例患者的唾液腺结石进行了FT-IR分析，发现主要检测到的成分是钙磷酸盐和蛋白质。钙磷酸盐的含量范围为0%-98%（中位数：37%），而蛋白质的含量范围为0%-100%（中位数：63%）。此外，结石与Wharton’s导管内壁之间的粘连程度与钙磷酸盐含量呈正相关，而钙磷酸盐含量则与内窥镜治疗的成功率呈负相关。这表明粘连的程度取决于富含蛋白质的表面层的厚度。由于钙化程度可以通过X射线衰减和校准曲线进行体内估计，这一参数可能成为独立的预测因素，与结石的位置、大小和形状不同，用于术前评估内窥镜治疗成功率的可能性。