特发性正常压力脑积水患者脑室-心房分流术的最佳阀压力：54例病例的回顾性研究

《Clinical Neurology and Neurosurgery》：Optimal valve pressure for ventriculoatrial shunt in idiopathic normal pressure hydrocephalus: A retrospective study of 54 cases

特发性正常压力脑积水（iNPH）患者使用脑室心房分流术（VAS）时，最佳阀门压力为10-40 mmH?O，且与患者身高、体重、BMI及脑脊液压力无关，特别适合肥胖或老年患者。

　　这项研究探讨了在治疗特发性正常颅压脑积水（iNPH）患者时，使用脑室-心房分流术（VAS）的分流阀最佳压力设置。iNPH是一种以步态障碍、认知功能下降和尿失禁为主要临床表现的疾病，其症状可以通过脑脊液分流手术得到改善。然而，与脑室-腹腔分流术（VPS）和腰大池-腹腔分流术（LPS）相比，VAS在最佳压力设置方面的研究较少。本研究分析了54名接受SPVA-140分流阀（无抗虹吸装置）治疗的iNPH患者，旨在确定VAS的最佳压力设置，并评估其是否受到患者身高、体重、BMI（体重指数）或术前脑脊液压力的影响。

研究结果显示，81.5%的患者在10至40 mmH?O的压力范围内达到了最佳的治疗效果。其中，29名患者的最佳压力设置为10 mmH?O，15名患者为40 mmH?O。在这些患者中，改良Rankin量表（mRS）的中位数改善为1分，iNPH分级量表（iNPHGS）的中位数改善为3分。在术后随访期间，平均进行了4次分流阀调整。值得注意的是，46.3%的患者出现了硬膜下血肿（SDH），但所有病例均通过保守治疗或调整分流压力得到缓解，无需手术干预。此外，有3名患者出现了分流功能障碍，但通过分流术的调整得以解决。

研究还发现，最佳压力设置与患者的身高、体重、BMI或术前脑脊液压力之间没有显著的相关性。这与VPS和LPS不同，VPS和LPS的最佳压力设置通常依赖于患者的体态特征，如身高和体重。相比之下，VAS的分流阀最佳压力设置似乎较为统一，可能与分流管末端位置有关。在VAS中，分流管末端位于上腔静脉，而上腔静脉内的压力变化远小于腹腔内的压力变化。因此，VAS的分流阀压力设置受到患者体态的影响较小，从而减少了压力调整的必要性，并使得最佳压力设置趋于一致。

在讨论部分，研究者分析了为何VAS的最佳压力设置普遍较低。对于VPS和LPS，分流管末端位于腹腔，当患者从仰卧位转为站立位时，腹腔内的压力变化较大，这可能导致分流系统的过度引流或不足引流。而VAS由于分流管末端位于上腔静脉，压力变化较小，因此在较低的压力设置下仍能有效引流脑脊液，从而减少过度引流的风险。此外，研究者还指出，随着肥胖人群的增加，以及老年患者可能出现的非意期待体重减轻，VAS的独立于体重变化的压力调节能力可能使其成为iNPH治疗的优选方案。

在病例分析中，研究者描述了一位73岁女性患者的治疗过程。该患者在术前存在步态障碍，mRS评分为3，iNPHGS总分为8。通过脑脊液穿刺试验确认了症状的可改善性后，进行了右侧VAS手术。术前分流阀压力设置为140 mmH?O，术后症状有所改善，但仍有残留症状，因此逐步调整分流阀压力至110 mmH?O，随后至80 mmH?O，最终达到了更显著的改善效果。在术后12个月，患者出现了尿失禁，进一步将分流阀压力降至40 mmH?O后，症状得到了缓解。在术后18个月，患者出现了轻度认知功能障碍，但此时分流阀压力调整至10 mmH?O后，未见明显症状改善，因此未再进行调整，仅进行观察。四年后，患者仍保持良好的状态，iNPHGS总评分为2。

研究者还提到，尽管VAS在治疗iNPH方面具有优势，但其存在一定的风险，尤其是硬膜下血肿的发生率较高。然而，这些病例可以通过调整分流阀压力得到控制，而无需手术干预。这一发现与Hung等人的研究结果一致，表明在VAS治疗过程中，硬膜下血肿可以通过非手术方式处理。此外，研究者指出，VAS的分流阀压力设置在临床实践中可能受到医生经验的影响，而非严格按照标准化的流程进行。因此，未来的研究应考虑采用前瞻性、干预性的设计，以进一步验证这些发现，并制定更为统一的管理方案。

本研究的局限性在于其为单中心回顾性研究，分流阀压力的调整依赖于医生的经验判断，缺乏标准化的流程。这可能导致结果的偏差，因此需要进一步的前瞻性研究来确认最佳压力设置的普遍适用性。尽管如此，研究结果仍为临床实践提供了重要的参考，特别是在处理肥胖或老年患者时，VAS的独立于体重变化的压力调节能力可能使其成为更有效的治疗选择。

综上所述，本研究通过回顾性分析，揭示了VAS在治疗iNPH患者时的最佳压力设置范围，并指出其与VPS和LPS在压力设置上的不同之处。研究结果表明，VAS的最佳压力设置普遍较低，且不受患者体态特征的影响，这可能与其分流管末端位置有关。此外，研究还强调了VAS在处理特定患者群体时的优势，特别是在体重变化较大的情况下。尽管存在一定的局限性，这项研究为临床医生在选择分流术式时提供了新的视角，并为进一步的研究奠定了基础。