右美托咪定与地塞米松作为罗哌卡因辅助药物在清醒开颅手术患者头皮神经阻滞中的疗效比较：一项随机对照试验

《Clinical Neurology and Neurosurgery》：Comparison of the efficacy of Dexmedetomidine and Dexamethasone as Adjuvants to Ropivacaine for Scalp Nerve Block in Patients Undergoing Awake Craniotomy: A Randomized Controlled Trial

头皮神经阻滞联合右美托咪定与地塞米松的镇痛效果及血流动力学对比研究。采用随机双盲试验，比较25例接受右美托咪定（1μg/kg）组和25例地塞米松（8mg）组在清醒开颅手术中联合0.5%罗哌卡因的SNB效果。结果显示右美托咪定组术后首次止痛药使用时间延长（14 vs 12.3小时，P=0.03），疼痛评分更低（8和12小时均P<0.01），且血流动力学更稳定（HR和MAP显著下降）。两组无严重并发症，证实右美托咪定作为SNB辅助药物更优。

　　在神经外科手术中，特别是清醒开颅手术（awake craniotomy）中，患者需要在手术过程中保持清醒状态，以便医生能够进行必要的神经功能监测。因此，麻醉医生面临着既要提供足够的镇痛和镇静，又要避免影响患者的呼吸和神经功能的双重挑战。随着医学技术的发展，局部麻醉技术如头皮神经阻滞（scalp nerve block, SNB）被广泛应用，以减少术后疼痛、降低阿片类药物的使用需求，并改善术中和术后的血流动力学稳定性。

头皮神经阻滞是一种有效的区域性麻醉方法，它通过阻断头皮和周围组织的神经传导，减轻手术过程中可能产生的疼痛。然而，术后疼痛（post-craniotomy pain, PCP）仍然是一个显著的问题，尤其是在手术后初期。有研究表明，即使使用了局部麻醉剂，术后疼痛的程度通常只能在手术后的前几天内得到缓解。因此，研究者们一直在探索能够延长阻滞效果、增强镇痛作用的辅助药物。在这一背景下，去甲肾上腺素（dexmedetomidine）和地塞米松（dexamethasone）作为潜在的辅助药物，引起了广泛关注。

去甲肾上腺素是一种选择性的α?-肾上腺素能受体激动剂，已被广泛用于镇静、镇痛和控制血流动力学反应。其作用机制主要是通过激活α?-受体，抑制交感神经系统的过度激活，从而降低心率和血压，同时具有一定的镇痛效果。另一方面，地塞米松是一种糖皮质激素，常用于减少炎症反应和延长局部麻醉的持续时间。在某些研究中，地塞米松被证明可以延长局部麻醉的效果，减少术后镇痛药物的使用。然而，关于这两种药物在头皮神经阻滞中的效果比较，目前尚无明确结论。

本研究旨在探讨去甲肾上腺素和地塞米松作为头皮神经阻滞的辅助药物，对术后镇痛效果的影响。研究对象为50名18至65岁的成年人，他们均接受清醒开颅手术。患者被随机分为两组：一组接受0.5%罗哌卡因（ropivacaine）与去甲肾上腺素（1 μg/kg）的组合（Group D），另一组则接受0.5%罗哌卡因与地塞米松（8 mg）的组合（Group Z）。所有患者在颅骨固定针插入前20分钟接受神经阻滞。主要研究终点是首次需要补救镇痛的时间，次要终点包括术后疼痛评分、24小时内补救镇痛药物的使用量、感觉阻滞的起始时间、术中血流动力学变化、术后镇静程度以及任何与神经阻滞相关的并发症发生率。

研究结果显示，Group D中首次需要补救镇痛的时间显著长于Group Z（14小时 [12–16小时] vs. 12.3小时 [9–13小时]，P=0.03）。此外，Group D的补救镇痛药物使用量也低于Group Z（1.64 ± 0.82 vs. 2.26 ± 0.89，P=0.021）。术后8小时和12小时的疼痛评分在Group D中显著降低（P=0.01）。在术中血流动力学方面，Group D在颅骨固定针插入时、皮肤切口时和切口闭合时的心率显著低于Group Z（P=0.02、P=0.03和P=0.001），而在硬脑膜切开时和皮肤切口闭合时的平均动脉压也显著降低（P=0.001和P=0.007）。然而，感觉阻滞的起始时间、镇静程度以及并发症的发生率在两组之间没有显著差异。

研究结论表明，当去甲肾上腺素作为辅助药物加入到罗哌卡因中进行头皮神经阻滞时，可以显著延长术后镇痛时间，减少补救镇痛药物的需求，并在遇到刺激性操作（如颅骨固定针插入）时提供更优的血流动力学稳定性，而不会引起不良反应。这一发现为清醒开颅手术中局部麻醉的优化提供了新的思路。

此外，研究还强调了区域性麻醉在清醒开颅手术中的重要性。头皮神经阻滞不仅能够有效减轻术后疼痛，还能减少阿片类药物的使用，从而降低术后恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生率。同时，通过减少术中血流动力学波动，有助于维持颅内压的稳定，进而改善手术过程中的安全性。这些优势使得头皮神经阻滞成为清醒开颅手术中不可或缺的一部分。

尽管研究结果表明去甲肾上腺素在延长镇痛效果和维持血流动力学稳定性方面优于地塞米松，但研究者也指出，进一步的研究仍有必要。一方面，需要更广泛地验证去甲肾上腺素在头皮神经阻滞中的安全性和有效性，尤其是在不同患者群体中的应用。另一方面，研究者还希望确定去甲肾上腺素的最佳剂量，以在不引起不良反应的前提下达到最佳的镇痛效果。此外，研究中提到的样本量为50名患者，虽然已经足够进行初步评估，但更大规模的研究可能有助于更准确地评估药物的长期效果和潜在风险。

研究的伦理标准和数据透明性也是其重要特点。本研究遵循赫尔辛基宣言的标准，获得了机构伦理委员会的批准，并在研究开始前注册于印度临床试验注册中心（Clinical Trials Registry of India, CTRI）。研究者们声明没有利益冲突，并且所有研究数据均公开透明，符合科学研究的伦理要求。这些措施确保了研究的可信度和科学性。

总的来说，这项研究为清醒开颅手术中头皮神经阻滞的优化提供了重要的临床证据。去甲肾上腺素作为一种辅助药物，能够有效延长术后镇痛时间，减少镇痛药物的使用，并在手术过程中提供更好的血流动力学稳定性。这些优势对于改善患者术后恢复质量、减少并发症和提高手术安全性具有重要意义。然而，为了更全面地评估其在临床中的应用，还需要进一步的研究和探索。