综述：多参数磁共振成像与膀胱成像报告和数据系统（VI-RADS）在膀胱癌诊断和分期中的应用：美国放射学会VI-RADS指导委员会为临床医生提供的指南

《European Urology》：Multiparametric Magnetic Resonance Imaging and Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) for Bladder Cancer Diagnosis and Staging: A Guide for Clinicians from the American College of Radiology VI-RADS Steering Committee

多参数磁共振成像（mpMRI）结合VI-RADS和nacVI-RADS评分系统，可精准评估膀胱癌（BC）术前分期及化疗响应，减少重复膀胱镜活检和过度治疗，支持个性化诊疗决策。

　　膀胱癌（BC）的分期在治疗规划中始终是一个关键环节，特别是在区分非肌肉浸润性膀胱癌（NMIBC）与肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）方面。传统的分期方法通常依赖于侵入性手段，如经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）和病理检查，这些方法虽然有效，但存在一定的局限性，包括可能的重复操作、组织取样偏差以及与患者舒适度和治疗时间相关的风险。随着医学影像技术的进步，多参数磁共振成像（mpMRI）结合VI-RADS和其化疗前版本nacVI-RADS，逐渐成为一种非侵入性、标准化的分期和治疗反应评估工具。本文旨在为泌尿科医生提供一份实用、更新的关于膀胱mpMRI及其在不同临床环境中的应用概述。

### mpMRI与VI-RADS的应用

mpMRI结合VI-RADS评分系统在膀胱癌的术前分期中展现出显著优势。VI-RADS系统通过五级评分，帮助评估肿瘤是否侵犯肌肉层，从而提高诊断的准确性。VI-RADS评分系统包含T2加权成像、扩散加权成像（DWI）和动态对比增强（DCE）等多参数序列，用于区分肿瘤的内生性（肌壁内）和外生性（内腔）生长模式。例如，一个具有“茎”的肿瘤通常被视为NMIBC，而缺乏这种特征的肿瘤可能提示更严重的浸润性病变。此外，VI-RADS评分还能评估肿瘤是否侵犯周围脂肪组织，从而为术前手术范围的确定提供依据。

在临床实践中，VI-RADS评分已被证实能够显著提高MIBC的识别率，具有较高的敏感性和特异性。例如，一项研究显示，VI-RADS评分≥4时，其诊断准确率可达90%，而评分5时，对肌肉浸润的识别率接近100%。这些数据表明，VI-RADS评分在术前评估中具有重要的临床价值，有助于避免不必要的重复TURBT，同时为手术规划提供支持。此外，VI-RADS评分还能用于预测肿瘤的复发风险和进展可能性，从而为个体化治疗策略提供依据。

### nacVI-RADS的应用

随着系统性治疗（如化疗）在MIBC中的广泛应用，nacVI-RADS评分系统应运而生，用于评估治疗后的影像学反应。nacVI-RADS评分同样采用五级体系，根据治疗前的VI-RADS评分、残留病灶、肿瘤大小以及肌肉层浸润情况来判断肿瘤的反应程度。评分1或2表示肿瘤完全缓解，可能不需要进一步的侵入性操作；评分3表示部分缓解，残留病灶仍存在；评分4或5则提示无缓解或进展，通常需要进行标准治疗如根治性膀胱切除术（RC）或放化疗。

nacVI-RADS评分系统在治疗后评估中表现出良好的可靠性和准确性。例如，一项前瞻性研究显示，nacVI-RADS评分1–2的患者具有较高的完全缓解可能性，而评分4–5的患者则更可能需要进行标准治疗。这一体系的引入为多学科团队在治疗决策中提供了更精确的依据，特别是在选择保留膀胱的治疗方案时，可以减少不必要的侵入性操作，同时确保及时的治疗干预。

### MRI在不同临床场景中的应用

在NMIBC的管理中，mpMRI的应用逐渐从单纯的术前分期扩展到指导治疗策略。对于VI-RADS评分1–2的患者，肿瘤侵犯肌肉层的可能性较低，因此可以考虑直接进行TURBT，而不必进行重复的检查。这种非侵入性评估方式不仅提高了诊断效率，还可能减少患者的不适和医疗资源的浪费。

对于MIBC的管理，mpMRI的作用更加关键。VI-RADS评分3或4的患者通常需要进行诊断性TURBT以获取病理信息，而评分5的患者则可能直接进入根治性治疗流程。这种分期方法有助于减少过度治疗的风险，同时为患者提供更个性化的治疗选择。此外，mpMRI在治疗后的反应评估中也发挥了重要作用，特别是在判断是否需要进一步的治疗或手术。

### 当前MRI在临床实践中的应用现状

尽管mpMRI在膀胱癌的分期和治疗评估中展现出巨大的潜力，其在不同地区的应用仍存在显著差异。欧洲地区在mpMRI的整合方面进展迅速，部分原因在于欧洲泌尿外科学会（EAU）最新指南中明确推荐mpMRI用于术前分期。然而，美国和一些其他国家在将mpMRI纳入常规临床路径方面仍存在障碍。这些障碍包括设备可及性、专业培训、以及缺乏统一的临床指南。

此外，mpMRI在检测某些特定类型的肿瘤（如原位癌CIS）方面仍存在局限性。CIS是一种高风险的扁平病变，缺乏明显的影像学特征，因此其诊断仍然依赖于尿液细胞学检查和增强型膀胱镜检查。这种局限性意味着，在某些情况下，mpMRI并不能完全替代传统方法，而是作为辅助工具，与其他诊断手段结合使用。

### MRI在临床决策中的重要性

MRI不仅在术前分期中发挥重要作用，还在治疗后评估中提供关键信息。通过nacVI-RADS评分系统，医生可以更准确地判断患者对治疗的反应，从而决定是否需要进一步的手术或调整治疗方案。这种影像学评估有助于减少不必要的手术，提高治疗效率，并在多学科团队中促进更精准的决策。

在临床实践中，MRI的整合需要多学科团队的紧密合作，包括放射科医生、泌尿科医生、肿瘤科医生等。这种合作不仅有助于提高诊断的准确性，还能优化治疗方案，确保患者获得最适合的治疗。然而，当前MRI的普及仍受到多种因素的限制，包括成本、技术培训和临床指南的不一致。

### 未来展望与挑战

尽管mpMRI和相关评分系统在膀胱癌管理中展现出广阔的应用前景，但仍需克服一些挑战。首先，MRI的普及程度和可及性在不同地区存在显著差异。其次，尽管VI-RADS和nacVI-RADS评分系统已经得到了广泛认可，但其在不同医疗机构中的应用仍存在一定的不一致性。此外，关于MRI在治疗后评估中的成本效益分析仍不充分，这限制了其在某些医疗体系中的推广。

未来的研究和实践需要关注这些问题，推动MRI在膀胱癌管理中的更广泛应用。通过多中心验证、标准化报告和进一步的临床研究，可以提高MRI的准确性和可重复性，使其成为更可靠和实用的工具。同时，加强放射科医生和泌尿科医生之间的协作，以及提升医生对MRI评分系统的理解和应用，对于实现更精准的治疗决策至关重要。

总之，VI-RADS和nacVI-RADS评分系统为膀胱癌的分期和治疗反应评估提供了重要的工具，有助于提高诊断的准确性和治疗的个性化水平。然而，要实现其在临床实践中的广泛应用，仍需克服一系列技术和管理上的挑战。通过持续的研究和合作，MRI有望成为膀胱癌管理中不可或缺的一部分，为患者带来更优质的治疗体验和更好的预后。