同伴学习能否提升地方政府的卫生改善能力？以莫桑比克农村地区为例的贡献分析

《International Journal of Hygiene and Environmental Health》：Does peer learning improve local government capacity to improve sanitation? A contribution analysis in rural Mozambique

农村地区同伴学习活动对卫生覆盖率的影响研究：莫桑比克案例。通过贡献分析框架，结合问卷调查和访谈数据，发现同伴学习促进了知识传播与实践复制，特别是在资源受限背景下有效。研究强调需结合预算支持和人员培训以实现规模化影响。

　　在许多低资源国家，增强地方政府的能力以改善卫生设施及其他基本服务是一项挑战。近年来，同行学习作为一种传播成功经验、提升地方政府表现的机制，受到了越来越多的关注。然而，很少有研究系统地探讨同行学习是否能真正推动实践变革和取得更好的成果。本文旨在识别并评估同行学习活动与参与者能力变化、地方政府实践改进以及农村地区卫生覆盖率提升之间的因果联系。通过运用基于理论的贡献分析方法，我们设计了一个纵向研究，调查了在莫桑比克，从无开放排泄（ODF）地区与已有ODF地区的两个同行学习研讨会所产生的输出、成果和影响。此外，我们还探讨了推动变革的促成因素以及阻碍因素。

在莫桑比克，农村地区有24%的人口仍然进行开放排泄，约494万人。尽管政府制定了国家农村卫生战略（2021–2030），旨在到2030年消除开放排泄并实现基本卫生服务的普遍覆盖，但公共投资在水、卫生和环境卫生方面依然不足且不一致。自2013年以来，水和卫生预算占国家总预算的比例在3.8%到1.1%之间波动，而农村地区的卫生预算更是显著低于这一水平。在2019年，国家供水与卫生局（DNAAS）仅将1%的预算用于农村卫生项目。负责规划和管理卫生与用水服务的地区发展与规划局（SDPI）虽然承担了重要职责，但预算仍高度集中于中央政府，地方层面的资源严重不足。此外，SDPI的人力资源也面临挑战，现有工作人员数量不足，且存在资金、教育和培训、员工能力以及缺乏愿意在农村地区生活和工作的专业人员等问题。

尽管存在这些挑战，自2021年起，莫桑比克的Guro、Macossa和Manica等地区以及Tete省的Tsangano、Marara和Angonia地区，已成功实现ODF状态。为了识别这些成功经验背后的关键因素，联合国儿童基金会（UNICEF）委托了一项研究，同时，SDPI与卫生学习中心共同组织了两次为期三天的区域同行学习研讨会，分别于2023年2月和3月举行。这些研讨会汇集了ODF和非ODF地区的SDPI工作人员、发展伙伴以及省和国家级别的相关官员，共计91人参与。研讨会的活动包括上午的政策介绍、下午的小组讨论和行动规划，旨在通过互动交流，使参与者能够分享经验和知识，并将其应用于实际工作中。

为了评估这些研讨会的影响，我们采用了贡献分析（Contribution Analysis, CA）作为研究框架。贡献分析是一种基于理论的评估方法，用于判断干预措施是否对输出、成果和影响产生了贡献。通过收集关于因果关系、背景因素以及可能的替代解释的证据，我们构建了可信的基于证据的叙述，称为“贡献声明”。这种方法已被广泛应用于复杂发展项目的评估，包括公共卫生研究、学校健康项目、经济开发干预以及政策评估等领域。

在研究方法上，我们首先在研讨会后立即对66名参与者进行了问卷调查，占总参与人数的72.53%。问卷包含李克特量表问题，允许受访者自由补充说明他们的看法。问题主要集中在学习成果、态度和动机、能力、计划的实践变化、计划的传播努力以及预期的挑战。问卷由英文编写，并翻译成葡萄牙语。随后，我们通过WhatsApp向参与者发送了五个后续问题，共有28人回复。在研讨会后的九个月内，我们还进行了29次半结构化访谈，旨在深入了解参与者在实践中如何应用所学知识，以及影响他们采取行动的背景因素和替代解释。

通过分析问卷和访谈数据，我们发现大多数参与者都从同行学习中获得了有价值的经验和知识。他们学习到了加速实现区域卫生覆盖的具体方法（93%），以及如何提供更公平和可持续的卫生服务（71.2%和86.4%）。一些具体做法包括建立卫生委员会、加强社区参与、使用承诺信确保家庭在一定时间内建设卫生设施，以及利用本地材料建造防洪卫生设施。这些经验不仅被参与者个人吸收，也在地方政府层面得到应用。例如，一些非ODF地区开始组织卫生论坛，以促进多方合作和监督，提高卫生服务的协调性和效率。此外，社区领袖和地方行政人员的直接参与也被视为重要的改进措施。

然而，尽管有这些积极的变化，我们仍然发现了一些阻碍因素。首先是资金和资源的限制，许多地区缺乏足够的预算、交通工具和人力资源，使得大规模复制这些做法变得困难。其次，地方政府的领导力和支持度也影响了变革的实施。一些地方行政人员在未得到充分支持的情况下，难以推动卫生政策的执行。此外，一些已经实现ODF状态的地区更倾向于将自己视为“老师”而非“学习者”，这可能限制了他们在后续工作中进一步改进和创新。

在影响层面，我们的研究发现，某些实践的确在一些地区加速了卫生覆盖的进程。例如，一些非ODF地区通过引入新的做法，如卫生承诺信和社区参与机制，加快了实现ODF目标的步伐。然而，由于研讨会与最终数据收集之间存在九个月的间隔，我们无法确定这些影响是否完全由同行学习活动引起，还是部分由于其他因素。因此，未来的研究需要更长时间的跟踪，以更好地评估这些活动的长期影响。

总体而言，我们的研究结果表明，在适当的条件下，同行学习可以促进地方学习、增强知识、传播低成本实践，并带来地方政府绩效的逐步提升。因此，我们建议将同行学习纳入更广泛的项目中，以最大化其效益。此外，研究还指出，尽管同行学习在低资源环境中具有潜力，但在实施过程中仍需考虑具体的背景因素，如财政支持、人力资源配置和地方政府的参与度。未来的研究应进一步探索性别差异，以确保同行学习活动能够惠及所有群体，并促进更加包容和全面的卫生改善。