评估金黄色葡萄球菌菌血症患者发生感染性心内膜炎的风险：四种评分系统的比较

《International Journal of Infectious Diseases》：Assessing the Risk of Infective Endocarditis in Staphylococcus aureus Bacteremia: a comparison of 4 scoring systems.

金黄色葡萄球菌败血症（SAB）患者感染性心内膜炎（IE）的诊断风险评分研究。回顾性纳入887例SAB患者，验证PREDICT D1/D5、VIRSTA、POSITIVE和LAUSTAPHEN评分的敏感性、特异性及对超声心动图使用的影响。结果显示VIRSTA和LAUSTAPHEN敏感性达100%，NPV为100%，但特异性较低（32.1%-36.9%）。应用这些评分可能显著改变超声心动图使用模式，如Virsta使TEE使用增加389.1%，而PREDICT D1减少TTE使用达95.4%。结论指出需结合临床判断，避免过度依赖评分。

　　### 诊断与管理的难点

在医学实践中，准确诊断和及时管理感染性心内膜炎（IE）对于患者的治疗至关重要。特别是当患者出现金黄色葡萄球菌血流感染（SAB）时，由于IE的临床表现多样且有时缺乏明显的症状，因此临床医生在判断是否需要进行超声心动图检查时面临一定困难。这种情况可能导致不必要的检查或遗漏潜在的严重病例。为此，研究人员开发了多种预测评分系统，以帮助评估IE的风险，并指导是否需要进行超声心动图检查，从而减少不必要的操作。

### 研究背景

金黄色葡萄球菌血流感染的死亡率估计在5%到20%之间，这在很大程度上与严重的并发症有关，例如感染性心内膜炎。IE在SAB病例中的发生率约为5%到25%。尽管已知IE的某些风险因素，但其临床表现具有多态性，导致在某些情况下难以通过临床症状进行判断。因此，需要一种可靠的方法来识别哪些患者更有可能发生IE，从而指导超声心动图的使用。

### 研究方法

本研究回顾性分析了2017年至2022年间在法国卡恩大学医院住院的SAB病例。所有病例均使用微生物学部门的数据库进行筛选，并通过电子病历和实验室信息系统收集临床特征和生物数据。研究中使用了修改后的Duke标准来诊断IE。此外，研究还分析了四种预测评分系统：PREDICT（在第1天和第5天）、VIRSTA、POSITIVE和LAUSTAPHEN。这些评分系统被用于评估IE的风险，并与实际的临床实践进行比较。

### 研究结果

在887例SAB患者中，有75例（8.4%）被确诊为IE，725例（81.3%）接受了超声心动图检查。研究结果显示，VIRSTA和LAUSTAPHEN评分系统均达到了100%的敏感性和负预测值（NPV），这意味着它们能够可靠地识别出IE低风险的患者，从而避免不必要的检查。相比之下，PREDICT D5和POSITIVE评分系统的敏感性分别为92%和84%，而NPV分别为98.3%和98.1%。在使用ROC曲线分析时，VIRSTA（AUC=90.4）和POSITIVE（AUC=89.4）表现出最佳的区分能力。值得注意的是，这些评分系统的应用可能显著改变超声心动图的使用模式，例如使用VIRSTA评分系统可能导致TEE使用量增加389.1%，而使用PREDICT D1评分系统则可能减少TTE使用量达95.4%。

### 评分系统的性能分析

评分系统的性能在不同方面存在差异。VIRSTA和LAUSTAPHEN评分系统在敏感性和NPV方面表现优异，但它们的特异性较低，这可能导致较高的假阳性率。特异性是评分系统在正确识别无IE患者方面的能力，较低的特异性意味着这些评分系统可能推荐更多的患者进行超声心动图检查，即使他们实际上没有IE。相比之下，PREDICT D1评分系统具有较高的特异性（97.4%），但其敏感性较低（14.7%），这限制了其在排除IE方面的应用。PREDICT D5和POSITIVE评分系统则在敏感性方面表现较好，但它们的特异性较低，可能导致部分IE病例被遗漏。

### 评分系统的实际应用影响

研究还探讨了这些评分系统在实际临床应用中的潜在影响。例如，使用VIRSTA评分系统作为TEE的依据，可能导致TEE使用量大幅增加，这在某些医疗环境中可能并不现实。而使用PREDICT D1评分系统作为TTE的依据，则可能显著减少TTE的使用量。此外，研究还分析了结合使用TEE和TTE的策略，发现这种策略可能减少整体超声心动图的使用量，但具体效果取决于评分系统的不同。

### 讨论与局限性

尽管这些评分系统在识别IE高风险患者方面表现出一定的优势，但它们在实际应用中仍存在局限性。首先，研究的回顾性设计可能导致选择偏差，且无法评估评分系统在前瞻性研究中的影响。其次，研究中TEE的使用率相对较低，这可能影响IE病例的识别。此外，研究发现，某些患者在未进行TEE的情况下，仍可能被诊断为IE，这可能是由于TTE被认为足够，或TEE被患者拒绝、禁忌或认为无必要。因此，研究建议在评分系统的基础上，结合临床判断来决定是否进行TEE检查。

### 结论

研究结果表明，VIRSTA评分系统在排除IE方面具有较高的敏感性，但其特异性较低，可能导致不必要的检查。因此，当评分系统为阴性时，应避免进行任何类型的超声心动图检查。对于评分系统为阳性的患者，应根据具体情况决定是否进行TEE检查。此外，LAUSTAPHEN评分系统在本研究中首次得到外部验证，但仍需在其他环境中进一步确认其有效性。POSITIVE评分系统则在诊断性能和资源利用之间提供了平衡。未来的研究需要在考虑临床和操作限制的前提下，对这些工具进行前瞻性验证，以便更好地指导临床决策。

### 未来研究方向

为了更好地指导临床决策，需要进一步研究这些评分系统在不同人群中的表现。此外，还需要评估这些评分系统在实际临床应用中的效果，包括其对患者预后的影响以及对医疗资源的利用情况。在某些医疗环境中，由于TEE的可及性和患者接受度，评分系统的应用可能受到限制。因此，未来的研究应考虑这些因素，并探索更适用于不同医疗条件的评分系统。同时，研究还指出，临床医生在使用评分系统时，应结合具体情况和患者特点，以确保准确性和合理性。

### 伦理与资金支持

本研究得到了法国卡恩生物医学研究机构伦理委员会的批准，并且没有获得任何特定的资金支持。所有作者都参与了本研究的设计、数据收集、分析和撰写，并对提交的论文进行了最终审核。此外，作者在撰写过程中使用了Chat GPT工具来纠正语法和句法问题，但在使用后对内容进行了仔细的审查和编辑，确保论文内容的准确性和可靠性。

### 作者贡献与致谢

所有作者都对本研究做出了贡献，并对论文的提交进行了最终批准。研究的概念和设计由Marin Delaunay、Christian Creveuil和Rémy Verdon负责。数据的获取和管理由Marin Delaunay、Claire Isnard、élise Saloux、S. Dargère和Rémy Verdon共同完成。研究的方法由Christian Creveuil、Marin Delaunay和Rémy Verdon负责。数据分析由Christian Creveuil、Marin Delaunay和Rémy Verdon进行。论文的初稿撰写由Marin Delaunay、Alexandre Fournier、Rémy Verdon、S. Dargère和Christian Creveuil共同完成。研究的监督由Rémy Verdon负责。所有作者都阅读并批准了提交的论文，并声明没有利益冲突。