印度宪法保护地区部落与非部落人群结核病负担不平等研究：基于全国代表性数据的实证分析

《Infectious Diseases of Poverty》：Burden on the burdened: tuberculosis among Scheduled Tribes and non-Scheduled Tribes in constitutionally protected Scheduled and non-Scheduled areas of India

本研究针对印度部落人群结核病负担不平等问题，利用全国家庭健康调查数据，首次系统分析了宪法保护地区与非保护地区部落人群的结核病流行差异。结果显示部落人群结核病患病率(416/10万)显著高于非部落人群(277/10万)，且在非保护区高部落密度地区差异最为明显。研究证实部落身份是结核病的独立危险因素(aOR=1.47)，为印度结核病防控策略的公平性改进提供了重要证据。

　　

在印度这片充满多样性的土地上，结核病(TB)仍然是严重的公共卫生威胁。尽管全国结核病患病率呈现下降趋势，但这种进步在不同人群中的分布并不均衡。印度原住民群体——宪法认定的表列部落(STs)，持续承受着不成比例的结核病负担，这一现象凸显了健康领域深层次的社会不平等问题。

印度作为全球结核病负担最重的国家，承担着全球26%的结核病病例。表列部落虽然只占印度总人口的8.6%，但其结核病患病率却高达703/10万，是全国平均水平(316/10万)的两倍多。更令人担忧的是，尽管全国结核病患病率从2015-2016年的305/10万下降至2019-2021年的222/10万，表列部落的下降幅度却明显小于其他社会群体，在某些地区甚至出现了不降反升的异常现象。

这种差异背后隐藏着复杂的社会经济因素。表列部落社区普遍面临贫困、医疗资源可及性差、居住条件恶劣等多重挑战。而印度宪法中设立的保护区制度(Scheduled Areas)，旨在通过第五和第六附则给予部落社区行政自治和资源保护，这种特殊的治理结构是否能够改善健康结果，特别是影响结核病的流行状况，成为了一个值得深入探究的科学问题。

研究人员利用印度第五轮全国家庭健康调查(NFHS-5)数据，覆盖了2,077,924名15岁及以上个体，创新性地将地区划分为三类进行比较：宪法保护区(享有第五/六附则保护)、非保护区但部落人口比例>60%、非保护区且部落人口比例<60%。通过点患病率估计和多变量逻辑回归模型，系统分析了部落身份、地区类型与结核病风险之间的关系。

研究采用的关键技术方法包括：利用全国代表性 household 调查数据(NFHS-5)进行横断面分析；创新性地按宪法保护 status 和部落人口比例对地区进行分层；采用多阶段分层抽样设计确保样本代表性；运用加权统计分析和多变量逻辑回归模型控制混杂因素；通过95%置信区间和P值评估统计显著性。

结果

点患病率分析

全印度范围内，表列部落的结核病点患病率为416/10万(95%CI 383-452)，显著高于非表列部落的277/10万(95%CI 266-287)。这种差异在不同类型的地区中均持续存在，但在非保护区高部落密度地区最为明显，部落人群患病率高达608/10万，而非部落人群为422/10万。

宪法保护区显示出相对较好的结果，部落人群患病率为330/10万，虽仍高于当地非部落人群(224/10万)，但差距小于其他地区类型。这一发现提示宪法保护机制可能对改善部落人群健康结果具有积极作用。

社会人口学差异

结核病患病率在不同人口学特征群体中存在明显差异。年龄方面，60岁以上人群患病率最高(部落723/10万，非部落554/10万)；性别方面，男性患病率显著高于女性(部落男性551/10万，女性288/10万)；教育程度方面，文盲人群患病率最高(部落605/10万，非部落501/10万)。

社会经济地位与结核病负担呈明显梯度关系，最贫困人群患病率最高。行为因素方面，饮酒和吸烟的部落人群患病率分别达到742/10万和657/10万，显著高于不饮酒不吸烟人群。合并糖尿病和高血压的部落人群患病率也较高，提示共病管理在结核病防控中的重要性。

多因素回归分析

在调整了年龄、性别、教育、财富状况、居住环境、行为因素等多种协变量后，部落身份仍然是结核病的独立危险因素，总人群调整优势比(aOR)为1.47(95%CI 1.38-1.56)。这种关联在宪法保护区(aOR=1.57)和非保护区低部落密度地区(aOR=1.20)均具有统计学显著性，但在非保护区高部落密度地区不显著(aOR=1.09)，可能与该地区样本量较小或其他未测量因素有关。

环境因素分析显示，居住条件差(如无独立厨房、使用改良燃料、住房条件差)与结核病风险增加显著相关。值得注意的是，宪法保护区内这些环境因素与结核病的关联强度普遍低于非保护区，进一步支持了保护区制度可能通过改善社会决定因素而发挥保护作用的假设。

讨论与结论

本研究通过全国代表性数据证实了印度表列部落人群承受着不成比例的结核病负担，揭示了健康不平等的严重程度。宪法保护区相对较好的结果提示，赋予边缘化社区政治自治和资源控制权可能有助于改善健康结局。这种保护作用可能通过多种机制实现：保护区特有的治理结构(如部落咨询委员会、自治区议会)能够更好地响应本地健康需求；《潘查亚特(扩大至表列地区)法案》(PESA)赋予的地方自治权可能促进更适合的文化适应性健康服务；保护区内相对较强的土地权利和资源控制可能减轻极端贫困。

然而，即使在保护区内，部落与非部落人群间的结核病差异仍然存在，说明宪法保护虽能缓解但不足以完全消除健康不平等。需要更加针对性的健康干预措施，结合社会经济发展倡议，才能有效解决这一深层次问题。

非保护区高部落密度地区的极端糟糕结果尤其值得关注。这些地区部落人口占多数但缺乏宪法保护，往往面临严重的医疗资源短缺、基础设施不足和政治边缘化。研究结果强调，需要将结核病控制资源优先投向这些被忽视的"热点"地区，即使它们未被正式指定为宪法保护区。

研究的政策意义十分明确：印度要实现2030年终结结核病流行的可持续发展目标(SDG)，必须采取有针对性的公平策略。这包括在部落地区加强主动病例发现、培训 tribal 社区卫生工作者、整合结核病服务与初级卫生保健、以及解决贫困、住房和营养不良等根本原因。气候因素也可能影响结核病传播，特别是在潮湿地区，需要针对性干预如改善住房通风。

本研究的主要优势在于使用大型全国代表性数据集和创新性的地区分类框架。局限性包括自我报告结核病状态可能导致的误分类、横断面设计限制因果推断、以及未测量营养状况和HIV共病等因素。

总之，这项研究为印度结核病控制工作提供了重要的公平性视角。解决部落人群的结核病负担不仅是一个公共卫生问题，更是社会正义和人权问题。只有将最边缘化群体置于干预措施的中心位置，印度才能实现真正的结核病控制公平，确保"不再让本已背负社会经济劣势的人群不成比例地承担结核病负担"。