综述：儿童心脏骤停：资源匮乏儿科急诊科的复苏与结局新趋势

《International Journal of Emergency Medicine》：Cardiac arrest in children: emerging trends in resuscitation and outcomes in low-resource pediatric emergency departments

本综述深入探讨了资源匮乏地区儿科心脏骤停管理的挑战与进展。文章指出，尽管儿科心脏骤停（Pediatric Cardiac Arrest）生存率普遍较低，但在资源匮乏环境中结局更差。作者系统回顾了基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ALS）指南的适用性、低成本技术（如远程医疗）的应用以及复苏后护理的差距，并提出了针对性的实用解决方案，如社区心肺复苏（CPR）培训和可持续医疗基础设施建设，为弥合全球儿科急救护理差距提供了重要见解。

　　

儿科心脏骤停的全球挑战与应对策略

儿科心脏骤停是一种罕见但危及生命的状况，通常由呼吸衰竭进展而来。尽管在儿科急诊环境中生存率普遍较低，但在资源匮乏环境中的结局显著更差。大多数复苏指南是为高资源环境设计的，这限制了其在面临基础设施、人员和设备短缺等关键挑战的低收入和中等收入国家（LMICs）的适用性。

流行病学与结局差异

儿童院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）的发病率存在两个高峰：婴儿期（2.1例/10万人年）和青春期（1.44例/10万人年）。全球儿科OHCA发病率差异巨大，范围在2.0-20.0/10万人年之间，高收入国家（HICs）发病率较低（2.0/10万人年），而一些资源有限且预防性护理可及性差的地区报告了更高的发病率（20.0/10万人年）。结局差异更为显著，OHCA死亡率高达90-92%，仅8.5-10%的幸存者出院时具有良好神经功能结局。IHCA生存率在美国（高资源国家）与LMICs之间分别为45% vs. 15-22%，凸显了在监测、团队可用性和复苏后护理方面的关键差距。

资源匮乏环境下的早期识别与诊断挑战

心肺复苏（CPR）的研究和方法大多源于高收入、资源充足的医疗环境，这使得在资源匮乏环境中应用标准复苏指南变得困难甚至不可能。世界卫生组织（WHO）将一个功能有限的急诊系统定义为缺乏功能性院前救护车系统、心脏骤停识别延迟、难以实施复苏指南或提供复苏后重症监护的系统。2019年世界卫生大会强调，通过改进急诊医疗服务，可以预防低收入和中等收入国家超过一半的死亡。

在高资源环境中，诊断设备（如心电图机、儿科血压袖带）的可及性允许快速评估和识别心脏骤停。相比之下，在资源匮乏环境中，由于基本监护设备的短缺甚至完全缺失，心脏骤停的识别常常被延迟。例如，一项研究显示，仅有12%的坦桑尼亚急诊科拥有适用于儿科患者的功能性心电图机，38%的儿科心脏骤停最初因依赖呼吸体征而非循环评估而被漏诊。此外，资源匮乏地区儿科血压袖带的稀缺需要通过皮肤检查、黏膜和毛细血管再充盈时间等替代方法进行循环评估。这些诊断限制阻碍了许多急诊科识别心脏骤停及其根本原因的能力。

资源匮乏环境下的基础生命支持（BLS）

基础生命支持（BLS）是在确定性治疗开始前进行的初步处理，通常由旁观者实施。BLS的成功取决于心脏骤停的病因、初始心律、旁观者CPR和紧急医疗服务（EMS）的可及性。对于可电击心律（如心室颤动VF或无脉性室性心动过速pVT），使用除颤器恢复正常窦性心律并实现自主循环恢复（ROSC）至关重要。BLS和除颤都是时间敏感性干预措施；实施越早，结局越好，病死率显著降低。

自动体外除颤器（AEDs）是BLS的关键组成部分。未经培训的公众可以使用它们来治疗OHCA事件中的可电击室性心律失常。AED的可及性和可用性对BLS措施的有效性和ROSC率有显著影响，更容易的获取与更好的结局相关。然而，在AED可及性方面仍然存在差异，资源贫乏环境面临巨大挑战。促进医护人员和公众的BLS培训以及改善AED可及性是提高OHCA旁观者CPR率和ROSC率的关键。

在资源有限的环境中，BLS培训已根据当地资源可用性进行调整。一种调整是去除培训课程中使用医疗设施没有的特定设备（如AED）的部分。许多社区驱动的全球倡议旨在提高公众的复苏意识，例如国际复苏联络委员会（ILCOR）创立的世界重启心脏（WRAH）倡议，旨在提高公众对CPR的认识，从而提高OHCA受害者的旁观者CPR率。

高级生命支持（ALS）协议与调整

儿科高级生命支持（PALS）指南旨在解决儿童独特的生理学和需求。该指南按年龄组分层次，婴儿指南适用于1岁以下个体，儿童指南适用于1岁至青春期个体，成人指南适用于显示青春期迹象的个体。尽管针对不同年龄组，PALS指南与ALS指南非常相似。与ALS指南一样，PALS指南高度重视及时有效的胸外按压，同时同等重视通气。PALS还强调了开放气道、获取肾上腺素等药物以及针对可电击心律早期除颤的重要性。

近年来，解决高资源和低资源国家复苏工作差异的努力势头增强。例如，欧洲复苏委员会和美国心脏协会（AHA）呼吁在低资源国家注重资源意识，强调改进CPR教育并承认地域差异。此外，一些国家已经实施了本地化指南。例如，印度复苏委员会制定了基于印度当地资源可用性的算法。巴基斯坦和南非也发布了类似适应当地需求的建议。然而，许多国家仍在使用美国或欧洲的指南。

AHA和ILCOR还强调在复苏期间优先考虑氧合和充分通气，因为缺氧是所有年龄段儿童心脏骤停的最常见原因。尽管儿科重症和急诊护理取得了许多进展，中低收入国家仍面临诸多挑战。许多医院缺乏快速获取药物和供应品（如除颤器）的途径。

重新调整全球BLS和ALS指南以适应低资源国家的局限性，有可能改善这些环境的结局。虽然关于调整后指南对结局影响的证据有限，但调整后的BLS课程在改善复苏结局方面显示出显著前景。研究表明，使BLS培训课程适应当地需求可以提高人员的基线知识和技能。关于旁观者CPR的立法变更也被证明可以改善心脏骤停结局。

低成本技术在心脏骤停管理中的应用

在LMICs，用于心脏骤停管理的自动CPR设备对成人显示出前景。然而，由于缺乏适合尺寸的设计、儿科CPR培训不足以及资源分配优先级问题，其在儿科人群中的应用仍然有限。相反，低成本的儿科专用创新可能提供更可行的解决方案，直到出现儿科机械CPR的证据。

在偏远地区，远程医疗是当地医疗提供者与专科重症医师之间的重要纽带，特别是在儿科护理可及性有限的地区，以解决医疗经验和资源方面的关键差距。远程医疗通过高质量的视听通信提供预防和教育，使医疗团队能够获得对危重和高风险患者进行监测、药物调整和管理方面的直接指导。紧急情况下的实时会诊使一线提供者能够获得关于救生措施的及时建议。此外，远程医疗能够为区域专业人员提供持续的教育和培训，减少对遥远中心的依赖，并建立管理儿科急诊的信心。研究表明，远程会诊改善了危及生命状况的识别和患者管理，最终降低了死亡率。

在心脏骤停的低成本干预方面，建立紧急医疗服务（EMS）系统至关重要。这些系统增强了早期识别能力，非常经济，并显著提高了生存率。

可扩展性、可持续性和成本效益考量

远程医疗的可扩展性前景广阔，因为它可以整合到现有的医疗系统中，为当地提供者提供持续的支持和教育。尽管财政限制是儿科急诊医疗服务发展的重大挑战，但成本效益尚未被完全理解。在LMICs，标准化衡量指标（如死亡率）以及促进学术机构和医疗中心之间的伙伴关系是解决这一问题的关键。

与改善护理标准的成本相比，降低死亡率带来的潜在经济效益是显著的。然而，关于劳动力损失的社会影响和经济负担的证据有限。需要进一步研究来准确评估急诊护理干预对经济增长和生产力的积极影响。

复苏后护理：差距与创新

心脏骤停后护理（PCAC）在提高生存率和神经功能结局方面起着至关重要的作用，尤其是在儿科患者中。有效的PCAC应解决心脏骤停后综合征（PCAS）的复杂问题，该综合征包括脑损伤、心功能障碍和其他全身性问题。

常规神经学评估，包括脑电图（EEG），有助于早期发现心脏骤停后常见的问题，如癫痫发作或脑活动减少。血流动力学不稳定（异常血压和循环）是复苏后护理中的另一个重大挑战。早期发现低血压（血压低）至关重要，因为它与较差的结局相关。在心脏骤停后阶段，通常需要积极的液体复苏和血管加压药支持以维持稳定的血液循环。

超声心动图是一种用于实时评估心脏功能的技术，为管理液体水平和优化心输出量提供了宝贵信息。然而，这项技术在资源有限的环境中常常无法获得，这使这些环境中的护理复杂化。

目前，大多数关于心脏骤停后护理的建议是基于成人的研究，可能无法解释儿科患者独特的生理差异。需要更多专门针对儿童的研究，并制定评估和治疗儿科患者心肌功能障碍的标准化方案。

资源限制显著阻碍了复苏后护理，特别是在农村急诊科。有限的重症监护病房床位可用性导致心脏骤停后患者转入ICU的危险延迟。在农村急诊科，人员配备不足和资源有限（如低温治疗和高级监护设备）进一步复杂化了心脏骤停后患者的护理。这些限制可能显著阻碍患者的结局。

已经实施了区域转诊系统以解决农村急诊科面临的挑战。这些系统促进了从农村医院向三级护理中心的患者转移，确保他们在心脏骤停后获得所需的专业护理。有效的沟通和协调对于及时转诊至关重要，这可以显著改善患者结局。需要简化转诊协议，以减轻农村提供者的负担。

实施标准复苏指南的障碍

在低资源环境中实施标准复苏指南面临多重障碍，包括教育、系统、个人和伦理问题。例如，国家和地方社区通常缺乏关于复苏的知识，也缺乏复苏培训组织。负面的误解、关于CPR的错误观念、有限的医院可及性以及救护车行动受限进一步加剧了问题。此外，教育背景各异的工作人员、合作和转诊系统差、系统间沟通不畅、有限的心脏骤停后护理、文化价值观和强调不平等，以及关于生命和死亡的当地社会、宗教和文化信仰都带来了额外的挑战。

资源匮乏环境下儿科心脏骤停的结局与预后

儿科心脏骤停是全球医疗保健领域的一项巨大挑战，高资源与低资源环境之间的结局存在显著差异。在高收入国家，儿科院内心脏骤停的生存率可达44-52%，超过75%的幸存者获得良好的神经功能结局。然而，在资源匮乏环境中，生存率常常低于20%，获得良好神经功能恢复的儿童比例显著较低。这些较差的结局通常归因于急诊护理的延迟获取以及心脏骤停后干预措施的不足。

比较研究进一步强调了专业儿科护理在提高生存率方面的重要性。研究表明，在儿科急诊科（33.8%）与非儿科急诊科（18.9%）相比，非创伤性院外心脏骤停的生存率显著更高。这一发现表明，在高资源环境中更常见的专业儿科护理在改善结局方面起着至关重要的作用。在资源匮乏环境中投资于儿科专用护理系统可能有助于缩小儿科心脏骤停患者的生存率和神经功能结局差距。

资源匮乏环境中的培训与能力建设

复苏协议在资源匮乏环境中的成功实施取决于医护人员的持续教育和培训。复苏护理需要循证协议、合适的设备和训练有素的人员来提供有效的干预措施。在资源匮乏环境中，优先考虑动手操作、模拟学习的培训计划已被证明在建设能力和改善患者结局方面是有效的。

模拟技术越来越多地用于培训资源匮乏环境中的医护人员。例如，由美国儿科学会建立的“帮助婴儿呼吸”（HBB）计划使用模型模拟教授新生儿复苏，显著降低了坦桑尼亚和印度等国家的新生儿死亡率。虚拟技术，特别是远程医疗，也成为资源匮乏环境中能力建设的关键组成部分。

局限性与未来方向

尽管本综述提供了见解，但必须承认几个局限性。首先，关于资源匮乏环境中儿科心脏骤停的可用数据有限，特别是在长期结局和国际复苏指南的适用性方面。讨论的许多创新，如远程医疗，仍处于实施的早期阶段，其在改善资源匮乏环境结局方面的有效性需要进一步验证。不同地区医疗系统的异质性也使得难以概括研究结果。

未来研究应侧重于探索创新方法，使即使在服务最不足的地区也能获得先进的儿科复苏。通过投资于培训、基础设施和针对具体情况干预措施的发展，全球医学界可以帮助确保所有儿童，无论生活在何处，都能获得救生护理。