甲蓝治疗失败后的挽救策略：首例嘧菌酯丙环唑诱发高铁血红蛋白血症的换血治疗病例分析

《International Journal of Emergency Medicine》：When methylene blue fails: a case of methemoglobinemia induced by azoxystrobin and propiconazole managed by exchange transfusion

本刊推荐：本文报道一例因摄入含嘧菌酯和丙环唑的杀菌剂导致的危及生命的高铁血红蛋白血症(MetHb)。患者初始MetHb高达80.7%，虽经亚甲蓝(MB)标准治疗一度好转，但12小时内复发，呈现难治性病程。研究团队最终采用治疗性全血交换(TWBE)使MetHb降至14.2%，尽管患者最终死亡，但本案例首次证实了该杀菌剂组合可引发致命性MetHb，为临床早期识别难治病例并适时升级至换血治疗提供了关键依据。

　　

在急诊医学领域，有一种危重症能让患者的血液变成巧克力色，即使吸入纯氧也无法改善皮肤青紫——这就是高铁血红蛋白血症(Methemoglobinemia, MetHb)。当血红蛋白中的铁原子从亚铁(Fe²⁺)状态氧化成高铁(Fe³⁺)状态，这些"变质"的血红蛋白就失去了携氧能力，导致组织缺氧危机。虽然亚甲蓝(Methylene blue, MB)作为特效解毒剂已拯救无数生命，但当它失效时，医生们该如何应对？Goyal等人在《International Journal of Emergency Medicine》报道的病例，为我们揭开了这一医学难题的新篇章。

这项研究聚焦一例罕见但致命的临床案例：一名年轻女性因摄入含嘧菌酯(Azoxystrobin)7.1%和丙环唑(Propiconazole)11.9%的杀菌剂后，出现意识改变、休克和难以纠正的低氧血症。尽管动脉血氧分压(PaO₂)高达400 mmHg，但脉氧仪(SpO₂)仅显示83%，这种明显的"饱和度间隙"正是MetHb的典型特征。确诊时MetHb浓度达惊人的80.7%，远超70%的致死阈值。

患者的手部和口唇呈现明显发绀，抽出的血液呈现典型的巧克力棕色，这些视觉线索为诊断提供了重要依据。尽管立即给予标准剂量的亚甲蓝(累计7 mg/kg)并联合维生素C和N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗，MetHb一度降至4%，但12小时后反弹至73.2%，呈现典型的难治性病程。

面对治疗困境，医疗团队在入院第三天实施了治疗性全血交换( Therapeutic Whole Blood Exchange, TWBE)，处理4523 mL血液，置换2004 mL。这一干预使MetHb降至14.2%，氧饱和度改善至94%。遗憾的是，由于难治性休克持续恶化，患者最终于第五天死亡。

主要技术方法

本研究通过临床病例分析，采用动脉血气分析(ABG)监测氧合指标与MetHb水平，运用脉氧仪检测饱和度间隙，通过实验室检查排除葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症等基础疾病。在标准亚甲蓝治疗失败后，采用治疗性全血交换技术作为挽救性措施。病例来自印度焦特布尔AIIMS医院急诊科收治的农药中毒患者。

临床特征与诊断过程

患者表现为意识水平下降(格拉斯哥昏迷评分E1V1M1)、休克和低氧血症。关键诊断线索包括：高PaO₂(400.9 mmHg)与低SpO₂(83%)之间的显著差异，以及巧克力棕色血液的外观。这些发现提示异常血红蛋白血症，经实验室检查证实MetHb为80.7%。同时，白细胞计数升高至19,000/μL伴中性粒细胞增多(89.9%)，提示可能合并吸入性肺炎。

治疗反应与病程演变

初始亚甲蓝治疗使MetHb从80%降至4%，临床症状暂时改善。但12小时后复发，MetHb回升至63.3%，尽管重复给药，仍进展为难治性MetHb(73.2%)。换血治疗后MetHb显著下降至14.2%，SpO₂改善至94%，但血流动力学状态持续恶化，最终导致死亡。病程中并发脑水肿，需要抗脑水肿治疗。

讨论与机制分析

本研究首次报道嘧菌酯和丙环唑联合杀菌剂引起的致命性MetHb。正常情况下，细胞内的还原系统(主要是细胞色素b5还原酶(CYB5R3)途径)将MetHb维持于<1%水平。亚甲蓝通过NADPH- MetHb还原酶途径增强还原能力，但在严重中毒时可能不足。本研究排除了G6PD缺乏等常见导致难治性MetHb的因素，支持杀菌剂直接毒性作用的可能性。

治疗策略分析

该病例揭示了标准MetHb治疗方案的局限性。亚甲蓝作为一线治疗，通过转化为白细胞亚甲蓝，将Fe³⁺还原为Fe²⁺。但当累积剂量>7 mg/kg时，可能产生毒性甚至加重MetHb。维生素C作为替代治疗，特别是G6PD缺乏患者，而NAC的作用尚存争议。对于难治病例，换血治疗能直接移除异常血红蛋白，补充正常红细胞，文献报告生存率达81.6%。高压氧治疗(HBOT)虽有个案报道，但缺乏标准方案和证据支持。

研究意义与局限性

本案例为农业社区中毒救治提供了重要警示：常用杀菌剂可能引起危及生命的MetHb，且可能对标准治疗产生抵抗。早期识别饱和度间隙和血液颜色改变是关键诊断线索。难治病例需及时考虑换血治疗等升级干预。研究局限性包括单病例观察性质，缺乏毒物检测确认因果关系，以及未进行尸检分析系统毒性。

结论

本研究首次报道嘧菌酯和丙环唑杀菌剂引起的致命性MetHb病例，展示了亚甲蓝治疗失败后换血治疗的技术路径。尽管结局不幸，但为临床医生提供了难治性MetHb的管理经验，强调在农业中毒背景下保持高度警惕和及时干预升级的重要性。随着农业化学品的广泛使用，此类罕见但危重的中毒病例需要更深入的研究和更明确的治疗指南。