开放与封闭式吸痰在机械通气儿科患者中的应用比较：一项随机对照试验的学术探讨与展望

《Indian Journal of Pediatrics》：Open versus Closed Suctioning Among Mechanically Ventilated Pediatric Patients: A Randomised Control Trial – Correspondence-3

本刊推荐Dhal等人的随机对照试验，该研究针对儿科重症监护中机械通气患者的吸痰方式选择难题，比较了开放（OTSS）与封闭式气管吸痰系统（CTSS）的效果。结果表明两组呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率无显著差异，但封闭式系统可维持更稳定的生理参数，尽管其导管相关感染（IVAC）风险较高。这项研究为临床实践提供了重要循证依据，尤其凸显了在感染控制与生理稳定性之间的权衡考量。

　　

在儿科重症监护室（PICU）中，机械通气是挽救危重患儿生命的关键支持手段。然而，与呼吸机相关的管理操作，如气道分泌物清除，却是一把双刃剑。不当的吸痰操作可能导致一系列并发症，其中呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）和肺不张尤为常见，严重影响患儿的预后。长期以来，对于选择传统的开放式气管吸痰系统（Open Tracheal Suction System, OTSS）还是更为现代的封闭式气管吸痰系统（Closed Tracheal Suction System, CTSS），临床实践存在争议。开放式吸痰需要断开呼吸机回路，可能导致肺泡塌陷（肺不张）和血氧饱和度骤降，但因其成本较低且操作直观而被广泛使用。封闭式吸痰则允许在不断开呼吸机的情况下进行，理论上能更好地维持通气压力和肺容积，减少对患儿生理的干扰，但其导管潜在的生物膜形成风险以及更高的成本也引发了担忧。尤其在医疗资源各异的全球背景下，如何权衡这两种系统的利弊，为儿科患者选择最安全、最有效的方案，成为了PICU医护人员面临的一个现实且重要的临床问题。

正是在这一背景下，Dhal等人发表在《Indian Journal of Pediatrics》上的随机对照试验（Randomised Controlled Trial, RCT）为我们提供了宝贵的证据。这项研究旨在直接比较OTSS与CTSS在机械通气儿科患者中的有效性和安全性，重点关注VAP发生率、生理参数稳定性以及导管相关感染（Intravascular Catheter-Related Infection, IVAC）等关键结局指标，以期为指导临床实践提供高级别循证医学依据。

为了回答上述问题，研究人员设计并实施了一项严谨的随机对照试验。该研究将符合条件的机械通气儿科患者随机分配至OTSS组或CTSS组。OTSS组采用单次使用的无菌吸痰管，每次吸痰时需断开呼吸机与气管导管的连接。CTSS组则使用集成在呼吸机回路中的封闭式吸痰系统，按既定规程（每48小时更换一次）进行操作。研究期间，所有患者均统一应用标准的VAP预防集束化措施。研究团队密切监测并记录两组患者VAP的发生率（主要结局指标）、吸痰前后心率、平均动脉压、血氧饱和度等生理参数的变化，以及其他相关临床事件，如IVAC的发生情况。

研究结果从多个维度揭示了两种吸痰系统的特点。

主要结局指标：VAP发生率

分析显示，OTSS组与CTSS组在VAP发生率上没有统计学上的显著差异。这一发现对于临床实践而言是一个相对令人安心的信息，它表明在严格实施VAP预防集束化策略的前提下，选择哪种吸痰系统可能并不直接导致VAP风险的显著不同。

生理参数稳定性

在维持患儿生理稳定性方面，CTSS展现出了明显优势。与OTSS组相比，CTSS组患者在吸痰过程中及之后，其心率、平均动脉压和血氧饱和度的波动幅度更小。这表明CTSS由于避免了断开呼吸机回路，能够更好地维持持续的通气和氧合，从而减少了对循环系统和呼吸系统的应激刺激，对于血流动力学不稳定的危重患儿尤其有益。

导管相关感染（IVAC）

一个值得注意的发现是，CTSS组的IVAC发生率显著高于OTSS组。这提出了一个重要的潜在风险。研究者推测，这可能与封闭式吸痰导管本身有关。尽管导管按规定每48小时更换，但其长期留置在呼吸机回路内可能为生物膜的形成提供了条件，从而增加了血流感染的风险。这一发现提示，在使用CTSS时，需要格外严格的感染控制措施，甚至有必要重新评估其更换频率的最佳实践。

其他发现

研究还观察到，CTSS组患者机械通气的时间有缩短的趋势，但这一差异未达到统计学显著性。此外，两组在PICU住院时长和死亡率方面均未显示出显著差异。

Dhal等人的研究结论指出，对于机械通气的儿科患者，开放式（OTSS）与封闭式吸痰系统（CTSS）在预防呼吸机相关性肺炎（VAP）方面效果相当。然而，两者各有侧重：CTSS在维持吸痰过程中患儿心率、血压、血氧饱和度等生理参数的稳定性方面具有明确优势，能减少肺不张等并发症风险；但与之伴随的是较高的导管相关感染（IVAC）风险。因此，不存在一种“放之四海而皆准”的最佳方案。

这项研究的重要意义在于它将临床决策的复杂性清晰地呈现出来。它强调，选择吸痰方式不应仅基于单一指标，而需要进行综合权衡。对于血流动力学不稳定、对缺氧耐受性差的患儿，CTSS的生理稳定性益处可能远超其潜在的感染风险；而在感染控制压力大或资源有限的环境中，OTSS的成本效益和可能更低的IVAC风险则需要被重点考量。该研究不仅填补了儿科领域在此问题上高质量证据的空白，也指明了未来研究的方向，例如探讨优化CTSS使用以降低感染风险的策略（如更频繁的更换？不同的消毒方法？），进行成本效益分析，以及利用更先进的监测技术（如电阻抗断层成像）客观评估吸痰对肺容积的影响。最终，这项研究推动儿科重症监护实践向更加精细化、个体化和循证化的方向迈进，致力于为每一位危重患儿找到最适宜的治疗路径。