源于肠系膜上动脉的双替代肝动脉：胰十二指肠切除术中一种新型血管陷阱的识别与处理策略

《Indian Journal of Surgery》：A Novel Dual Replaced Hepatic Arterial System Arising from the Superior Mesenteric Artery: A Newly Described Vascular Trap in Pancreatoduodenectomy

本刊推荐：针对胰十二指肠切除术(PD)中复杂血管变异导致的术中风险，研究人员开展了一项针对双替代肝动脉（RHA和LHA）均起源于肠系膜上动脉(SMA)并伴左肝动脉(LHA)胰腺内走行这一罕见病例的外科技术研究。通过术前CT识别、术中精细解剖、动脉保留及腹膜补片包裹等策略，成功完成手术，患者无并发症康复。此案例为处理复杂血管变异的PD提供了新的技术参考，强调了解剖警觉性和个体化手术方案的重要性。

　　

在腹部外科的复杂手术中，胰十二指肠切除术（Pancreatoduodenectomy, PD），常被称为Whipple手术，一直是治疗围壶腹区域（periampullary）恶性肿瘤的基石性术式。然而，这个手术因其解剖结构的复杂性而闻名，尤其是在肝动脉变异的情况下，手术难度和风险会显著增加。据统计，高达40%的患者存在肝动脉的解剖变异，如果术中对这些变异处理不当，可能导致灾难性的后果，如术中大出血或肝脏局部缺血坏死。在常见的变异类型中，替代性右肝动脉（replaced right hepatic artery, RHA）起源于肠系膜上动脉（superior mesenteric artery, SMA）相对多见（发生率约11%-15%），而替代性左肝动脉（replaced left hepatic artery, LHA）起源于SMA则较少（<10%）。然而，更为罕见的是RHA和LHA同时完全起源于SMA，即“双替代肝动脉”，这种极端变异甚至未被经典的Michels或Hiatt分型系统所收录，使其成为外科医生面临的一个潜在“陷阱”。

正是在这样的背景下，发表在《Indian Journal of Surgery》上的一篇病例报告，揭示了一个前所未有的解剖发现和成功的外科应对策略。该研究团队报告了一例为围壶腹癌患者实施的PD，术中发现患者存在双替代肝动脉均起源于SMA，并且左肝动脉（LHA）呈现出一条前所未见的、贯穿胰腺实质的异常走行。这条LHA不仅在胰腺组织内穿行，还发出了包括胰十二指肠下动脉（inferior pancreatoduodenal artery, IPDA）在内的多个分支，最后在胰十二指肠沟内重新出现，形态上极易被误认为是正常的胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery, GDA）。这种独特的解剖结构在术中构成了“双重危险”：若在近SMA端被误认为是IPDA而结扎，或在远端被误认为是GDA而结扎，都将导致左肝叶的急性缺血，后果不堪设想。

为了攻克这一难题，研究团队开展了一项极具挑战性的手术。他们的研究核心在于：面对这种极其复杂且文献未载的血管变异，如何通过一系列精心设计的手术步骤和技术创新，在完整切除肿瘤的同时，完美地保留这些至关重要的变异动脉，并确保患者术后安全康复。

为开展本研究，作者主要应用了以下关键技术方法：

研究基于一例确诊为围壶腹癌的病例。术前通过三相CT血管造影（CTA）进行血管评估。关键外科技术包括：采用腹部正中切口入路，进行广泛的Kocherization以暴露SMA起始部；早期降低肝门板以确认肝动脉终末路径；调整标准PD顺序，在离断胰腺颈部后再进行深入的钩突部/SMA解剖；对贯穿胰腺的LHA进行精细骨骼化剥离，结扎其胰腺分支以实现原位保留；切除标本后，采用自体腹膜补片包裹裸露的LHA以预防胰腺瘘（POPF）侵蚀；最后进行胰肠吻合和胆肠吻合重建。

Case Presentation

患者因梗阻性黄疸就诊，确诊为围壶腹癌。术前CT血管造影揭示了这一罕见的血管变异：RHA和LHA均完全起源于SMA。其中，RHA起源于SMA根部以远2厘米，走行于门静脉后方。而LHA的异常程度更高，它起源于第一空肠静脉跨越SMA水平近端约1厘米处，随即潜入胰头实质内约5毫米，在胰腺内穿行并发出3-4支供应胰腺的小分支，以及一支IPDA，之后在胰十二指肠沟内再现，酷似GDA。此外，还存在静脉变异，包括胃结肠干（Henle‘s trunk）缺如，相关静脉分别直接汇入肠系膜上静脉（SMV）。

Surgical Technique

手术团队采取了审慎而灵活的策略。关键决策包括：为获得更好暴露，将最复杂的钩突部/SMA区域解剖推迟到胰腺离断之后进行；早期降低肝门板以明确两条替代肝动脉的最终走向。核心挑战在于游离LHA全程而不损伤之。术中将标本（胰头、十二指肠、远端胃）向右牵引，沿SMA和SMV仔细解剖，将LHA从胰头组织中精细剥离，结扎其多支胰腺小分支。考虑到切除重建的额外风险，团队决定尽力原位保留LHA。切除标本后，用一块腹膜补片包裹裸露的LHA，以预防可能的胰腺瘘对其造成腐蚀。手术失血量约600毫升。

Postoperative Course

患者术后恢复平稳，在重症监护室观察48小时后转回普通病房。未出现出血、肝脏缺血、临床相关性胰腺瘘或胃排空延迟等并发症，于术后第10天顺利出院。

Discussion

本病例的多项发现具有重要临床意义。首先，双SMA起源的肝动脉本身极为罕见，而LHA的胰腺内走行并发出IPDA更是文献首报，这扩展了已知的肝动脉解剖谱系，也提示即使现代CTA也可能低估此类复杂管道的走行细节，强调需要精细判读影像和术中高度警觉。其次，研究所采用的外科策略，如调整手术顺序、早期确认血管“终点”、优先选择精细保留而非切除重建等，与处理变异动脉的专家推荐原则高度一致，为类似情况提供了可借鉴的模板。最后，应用腹膜补片包裹裸露动脉是一种简单、低成本的保护性技术，本例中证实其可行有效，尽管其确切效益需更多研究验证。患者的良好结局（失血量、无POPF、住院时间）表明，即使面对极端变异，通过识别和个体化处理，其结果可与常规PD相媲美。

结论

本研究首次报告并成功处理了一例伴双SMA起源肝动脉及LHA胰腺内走行这一罕见变异的胰十二指肠切除术。案例表明，尽管有术前影像评估，血管变异的全部复杂性可能直至术中才完全显现，因此外科医生必须依赖扎实的解剖知识、审慎的手术规划、精细的解剖技术和灵活的策略调整。原位动脉保留结合保护性措施（如腹膜包裹）是可行的关键技术。这一案例深刻警示，在复杂的胰腺手术中，对血管变异的认知和准备至关重要。