填补儿童院外心脏骤停预后认知空白：神经预后评估与长期随访策略探索

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》：Outcome after pediatric out-of-hospital cardiac arrest, important knowledge gaps to address

本文聚焦儿科重症难题——儿童院外心脏骤停(OHCA)后长期预后评估与神经功能预测。针对当前缺乏高质量循证依据的现状，研究团队系统梳理了神经监测（如EEG、MRI、SSEP、生物标志物）在神经预后中的价值，指出国际协作与标准化随访程序的紧迫性，并提出了建立儿童心脏骤停核心结局集(P-COSCA)等创新解决方案，为改善患儿生存质量提供关键路线图。

　　

每年，全球有数千名儿童遭遇院外心脏骤停（OHCA）这一危及生命的紧急事件。尽管过去几十年里复苏技术不断进步，但这一群体的生存率仍然很低——约90-92%的患儿在院前或住院期间死亡。对于那些成功恢复自主循环（ROSC）的幸运儿来说，挑战才刚刚开始。许多孩子陷入昏迷状态，医生们面临着一个巨大难题：如何准确预测这些患儿的神经功能结局？更令人担忧的是，人们对这些幸存者的长期随访了解甚少，由于后勤和财务限制，建立系统的随访程序困难重重。

这一严峻现状正是由M.Hunfeld和C.Buysse发表在《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》上的研究关注的焦点。文章深入剖析了当前儿科OHCA领域存在的关键知识空白，并提出了填补这些空白的潜在解决方案。

神经监测方法的现状与挑战

在神经功能预测方面，目前主要依赖多种监测手段的组合使用。美国心脏协会（AHA）2019年的心脏骤停后指南建议，对意识低下的OHCA儿童至少等待72小时再进行神经预后评估，并考虑包括神经监测方法在内的多重因素。

神经系统检查显示，格拉斯哥昏迷评分（GCS）<5、瞳孔反应消失、缺乏自主呼吸活动以及运动反应和脑干反射缺失（在OHCA后12小时至9天不等）与不良结局相关。然而，这些研究中的临床医生知晓神经系统检查结果，可能影响治疗决策，且镇静剂等 confounding factors（混杂因素）也可能导致意识水平下降。

脑电图（EEG）监测展现出预测价值。研究表明，ROSC后早期（平均9.3小时）和至少48小时后的无反应性或非连续性EEG、爆发-抑制模式、低电压或平坦EEG与不良神经结局强烈相关。令人惊讶的是，少数低电压或平坦EEG的儿童仍获得了良好结局。睡眠纺锤波的出现也被认为是良好结局的积极信号。然而，这些研究多为单中心回顾性设计，样本量小，且临床医生未对EEG结果设盲，可能影响治疗决策。

脑磁共振成像（MRI）在儿童中的应用比成人更为常见。小规模回顾性研究表明，MRI异常（如T2/扩散加权成像DWI信号异常）与不良神经结局相关，特别是基底节区信号异常。在复苏后3-4天进行MRI似乎与神经结局相关性最佳。异常范围越大，预后越差。但挑战在于MRI时机——过早（2天内）进行DWI变化可能不可见，而过晚（7天后）则可能出现假性正常化。

体感诱发电位（SSEP）在儿童中的研究甚少。一些研究表明SSEP对预测良好和不良结局均有价值，但存在SSEP缺失却获得良好结局的案例，限制了其单独使用的可靠性。

脑特异性血浆生物标志物（如NSE、S100b、GFAP等）在区分结局方面显示出可接受的判别能力，但缺乏明确的截断值，且年龄对血清浓度的影响尚不明确。

关键知识空白与解决方案

文章明确指出两大知识空白：一是各种神经监测方法对个体儿童OHCA后结局预测的精确价值未知，尚无单一检测被证明足够准确可靠；二是缺乏基于证据的声明，指明应优先实施哪种神经监测方法。

针对这些问题，研究人员提出了创新性解决方案。国际协作被视为关键途径。近期ILCOR发布的系统评价强调，尽管个体检查可以预测良好神经结局，但证据质量低且研究异质性强。因此，需要在荷兰国内所有儿科重症监护室（PICU）之间，以及与国际组织如欧洲儿科新生儿重症监护学会（ESPNIC）等建立合作，组建儿科心脏骤停联盟。这种国际合作应至少包括：收集个体患者信息；标准化心脏骤停后护理；规范神经系统检查间隔时间；以及设定辅助检查的最低标准（如尽早开始连续EEG监测，心脏骤停后1周内进行脑MRI）。

量化分析技术与人工智能的引入为神经监测带来了新的希望。定量脑电图（QEEG）通过计算衍生特征，以数值突出EEG特定成分，可辅助视觉评估，提高判读效率和一致性。在成人研究中，QEEG特征已显示出与心脏骤停后结局的关联，儿科领域也出现了初步探索。同样，定量MRI技术如扩散张量成像（DTI）和白质纤维束成像能量化白质损伤和结构连接组异常，在成人中已能准确预测6个月时的神经结局。机器学习算法整合多模态数据（如神经学检查、EEG和MRI）进行结局预测，展现出巨大潜力。

神经预后指南的缺失与建设路径

目前，国际上有成人神经预后指南，但由于缺乏证据，儿童指南尚属空白。对ESPNIC和EPNS成员的调查显示，欧洲不同PICU之间甚至同一PICU内部的神经预后实践存在差异。神经系统检查、MRI和EEG被认为最有用，但其使用和时机各不相同。

解决这一空白迫切需要国家和国际合作。荷兰已启动国家登记库，收集所有心脏骤停儿童的心脏骤停前、中、后数据。最终目标是建立国际性的、基于证据的神经预后指南。然而，全球范围内指南的依从性仍面临财力资源不足、专业解释能力差异以及不同文化伦理观点对“不良结局”接受度不同等挑战。

长期结局与随访的深度思考

儿科OHCA幸存者的长期随访数据极为有限。研究表明，尽管多数幸存者具有favorable outcome（良好结局）（如儿科脑功能分类PCPC评分显示），但神经心理学评估显示他们在注意力和智力领域存在缺陷。家长报告也指出孩子存在适应性行为、沟通、日常活动和运动技能等问题。更值得关注的是“成长性缺陷”（growing into deficit）现象，即幼儿期脑损伤的后果可能在后期生活中才显现。

究竟什么是“良好结局”？这因家庭、文化、宗教信仰和个人经历而异。从社会视角看，具有严重神经后遗症的儿童将给社会带来长期的经济和照护负担。因此，评估结局不应仅基于PCPC，还需考虑其他领域。儿科心脏骤停核心结局集（P-COSCA）确定了五个核心结局：生存、脑功能、认知功能、身体功能和基本日常生活技能，为结局研究提供了一致性框架。

除了患儿结局，家庭结局同样至关重要。许多家庭成员遭受 psychosocial and social sequelae（心理社会和社会后遗症），即儿科重症监护后综合征（PICS-p）。家庭功能和幸福感对患儿结局有积极影响，因此迫切需要为家长和兄弟姐妹构建由社工和心理学家组成的专业支持程序，即“家长或家庭赋能计划”。

建立标准化的、延续至成年期的随访程序是另一项关键建议。荷兰已制定针对危重病和PICU入院后的国家随访指南，建议在入院后3-6个月进行门诊随访，并在5-6岁、11-12岁和15-17岁进行问题筛查。理想情况下，该项目应持续至青年期。国际标准的随访程序应包含健康状态、神经认知功能、运动功能、生活质量、心理健康和社会参与度等多个领域的评估。

结论

儿科OHCA罕见但死亡率和致残率高。对心脏骤停后昏迷儿童的预后评估对医生而言极具挑战性，欧洲的神经预后实践存在差异，国际指南和预测模型尚属空白。迫切需要制定国际神经预后指南与预测模型，并建立国际标准化的、延续至成年期的随访程序，通过纵向数据收集，全面了解儿童期OHCA的长期后果和影响。这项研究系统地勾勒了当前领域的挑战与未来方向，为改善OHCA患儿及其家庭的长期生活质量指明了关键路径。