前列腺癌诊断新路径的临床影响：从经直肠系统活检到MRI融合经会阴靶向活检的转变

《International Urology and Nephrology》：Impact of a new diagnostic pathway for prostate cancer—from systematic transrectal to targeted MRI fusion transperineal biopsies

本研究针对传统前列腺癌诊断中系统活检准确性不足和并发症多的问题，探讨了基于mpMRI的靶向经会阴活检新路径的临床价值。结果显示，新路径显著提升临床显著癌检出率至65.4%（p<0.01），并将术后住院率从11.3%降至3%，为精准诊断提供了实践依据。

　　

前列腺癌作为全球男性第二高发癌症，其诊断技术正经历革命性变革。传统诊断依赖经直肠系统活检（TR-Bx），这种方法犹如"盲人摸象"，仅通过超声引导随机取样，不仅容易漏诊高达49%的病例，更伴随着感染、出血等风险，成为患者诊疗过程中的痛点。

在这一背景下，多参数磁共振成像（mpMRI）与靶向活检相结合的新诊断路径应运而生。这项由丹麦南部大学医院团队开展的研究，犹如一盏明灯，照亮了前列腺癌精准诊断的道路。研究人员巧妙设计了一项回顾性队列研究，比较了2018年（传统路径）和2023年（新路径）两个时期的诊疗数据，旨在揭示这一变革对临床实践的真正影响。

关键技术方法

研究纳入丹麦两家医院2018年（n=266）和2023年（n=304）两个队列的疑似前列腺癌患者。2023年队列采用新诊断路径：首先进行3.0T mpMRI检查，使用PI-RADS v2.1标准评估可疑病灶；随后对MRI可疑区域（PI-RADS≥3）进行软件融合引导的经会阴靶向活检（TP-Bx），每个病灶取3-5个组织芯。而2018年队列则采用传统的经直肠系统活检（TR-Bx）。所有病理结果由专业病理医师评估，定义临床显著前列腺癌（csPCa）为Gleason评分≥3+4=7（ISUP分级≥2）。

癌症检出率与分期

研究结果令人振奋：2023年新路径下，总体前列腺癌检出率从54.7%显著提升至79.1%（p<0.01），而临床显著癌（csPCa）的检出率更是从41%跃升至65.4%（p<0.01）。中位Gleason评分从6分上升至7分，反映了新路径对高风险病变的识别能力增强。

值得注意的是，虽然病理分级有所提高，但基于D'Amico风险分层的患者分布并未发生显著变化（p=0.46），这一现象提示我们需要审慎看待所谓的"分期迁移"现象——即诊断技术的进步可能导致疾病分期上移，而不一定代表疾病本质的改变。

临床结局与治疗

在患者安全方面，新路径展现出明显优势。2023年队列中，术后需要住院的并发症发生率从11.3%大幅降至3%（p<0.01），这一变化主要归功于经会阴途径避免了直肠菌群污染的风险。在死亡率方面，两组均极低，仅2023年有1例死亡病例，且与活检的直接因果关系未能明确。

治疗策略的分析显示，尽管诊断准确性提高，但患者的初始治疗方案（包括根治性治疗、主动监测等）在两组间无统计学差异（p=0.89），说明新路径在提升诊断质量的同时，并未引发过度治疗的趋势。

研究意义与展望

这项研究的价值不仅在于证实新诊断路径的优越性，更在于其真实世界的证据强度。与严格控制条件下的临床试验不同，本研究反映了该路径在日常临床实践中的实际效果，为更多医疗中心的推广应用提供了有力支持。

然而，作者也坦诚指出研究的局限性：仅纳入接受活检的患者可能引入选择偏倚，因为mpMRI的一个重要优势正是让部分低风险患者避免了不必要的活检。此外，2023年转诊人数的增加（增长40%）也可能对结果产生混杂影响，估计约三分之二的癌症检出率增加可归因于转诊模式变化，其余三分之一才是新路径的贡献。

从卫生经济学视角，新路径虽然增加了前期MRI检查成本，但通过减少不必要的活检、降低并发症处理费用，以及更精准地识别需要治疗的患者，可能实现长期的成本效益优化。未来的研究需要更长时间的随访，以评估这一诊断策略转变对患者生存质量的最终影响。

随着技术的不断进步，双参数MRI、微超声等新兴技术正在探索中，有望进一步优化诊断路径。本研究为前列腺癌精准诊疗时代的到来奠定了坚实基础，指明了未来发展方向。