全疗程新辅助治疗后非手术管理患者肿瘤再生预测研究：单中心回顾性分析

《Journal of Gastrointestinal Cancer》：Predicting Tumor Regrowth in Patients Undergoing Non-Operative Management after Total Neoadjuvant Therapy

本研究针对全疗程新辅助治疗(TNT)后选择非手术管理(NOM)的局部进展期直肠癌(LARC)患者，探讨肿瘤再生预测因素。通过单中心回顾性分析发现，在28例达到临床完全缓解(cCR)的患者中未识别出显著预测因子，但年轻患者(55.4±12.2岁)呈现较高再生趋势(p=0.06)。研究强调需要更大样本量验证潜在预测指标，为优化NOM监测策略提供依据。

　　

在局部进展期直肠癌(LARC)治疗领域，全疗程新辅助治疗(TNT)正在掀起一场革命浪潮。这种将全部化疗和放疗集中在术前完成的策略，不仅显著提高了临床完全缓解(cCR)率，更为器官保留创造了宝贵机会——通过非手术管理(NOM)方案，患者可以避免传统全直肠系膜切除(TME)手术带来的永久性造口或肠道功能障碍。然而，在这场医学进步的背后，却隐藏着一个令人担忧的问题：约19%-36%的患者在达到cCR后会出现肿瘤再生，就像春风吹又生的野草，悄然威胁着患者的长期生存。

面对这一挑战，临床医生陷入两难境地：过度监测会增加医疗负担，而监测不足则可能错过最佳干预时机。更棘手的是，目前对哪些患者更容易出现肿瘤再生知之甚少。正是为了破解这一难题，Kamil Erozkan等研究人员在《Journal of Gastrointestinal Cancer》上发表了他们的最新研究，试图揭开TNT后NOM患者肿瘤再生的预测密码。

研究人员采用回顾性队列研究设计，分析了2019-2024年间在某三级医疗中心接受TNT治疗的137例LARC患者。研究聚焦于达到cCR后选择NOM的患者群体，特别排除了那些疑似再生但手术证实为病理完全缓解(pCR)的病例，确保分析对象的准确性。最终28例患者纳入单变量分析，其中20例维持cCR，8例出现再生。

关键技术方法包括：采用多学科肿瘤委员会评估的个体化TNT方案（长程/短程放疗联合FOLFOX或CapeOx化疗）；通过直肠指检(DRE)、软式乙状结肠镜、盆腔MRI和胸部/腹部/盆腔CT等多模态评估确定cCR；建立严格的主动监测方案（前2年每3个月DRE+CEA+乙状结肠镜，前4年每3个月盆腔MRI）；使用Jamovi软件(2.3.38版)进行统计学分析。

研究结果

患者队列特征

在137例LARC患者中，44例(32.1%)达到cCR后进入NOM方案。其中10例出现肿瘤再生并接受手术，2例发现为pCR而被排除，最终8例确认为再生组。另有11例处于NOM第一年，3例失访，20例维持cCR超过12个月。再生率为23%，与国际观察等待数据库(IWWD)报告的25.2%相近。

预测因子分析结果

单变量分析显示，人口统计学特征方面：再生组平均年龄(55.4±12.2岁)低于持续cCR组(65.3±12.5岁)，呈现边缘显著性(p=0.06)。性别、种族、BMI等均无显著差异。肿瘤特征方面：再生组中度分化肿瘤比例更高(100% vs 70%)，但未达统计学意义(p=0.45)。肿瘤大小、距肛缘距离、错配修复(MMR)状态等也无显著差异。值得注意的是，再生组中EMI(87.5% vs 65%)和EMVI(25% vs 15%)发生率更高，但p值分别为0.37和0.60。治疗相关因素方面：放疗方案（长程/短程）、化疗顺序（诱导/巩固）、化疗完成率等均无显著差异。

肿瘤再生患者的临床结局

再生患者平均监测时间为5.7±1.5个月，显著短于持续cCR组的24.6±12.3个月。7例接受TME手术的患者中，1例(12.5%)出现环周切缘阳性，1例(12.5%)接近完全TME。所有患者近远端切缘均阴性，1例(12.5%)出现肺转移需后续化疗。

讨论与意义

本研究首次系统探讨TNT背景下NOM患者肿瘤再生的预测因素，虽然受限于样本量未能识别显著预测因子，但发现年轻患者可能更易再生的趋势值得关注。这一发现与生物学合理性相符——年轻患者往往肿瘤更具侵袭性，且治疗耐受性差异可能影响疗效。

与既往基于单纯放化疗的研究不同，本研究聚焦TNT时代的新挑战。OPRA和RAPIDO试验均提示，化疗顺序和治疗间隔可能影响再生风险，但具体机制尚不明确。研究人员推测，TNT可能通过选择压力富集化疗耐药克隆，或诱导上皮-间质转化(EMT)，导致更具侵袭性的肿瘤生物学行为。

研究的临床意义在于：首先强调了即使达到cCR仍需要个体化监测策略；其次为未来大样本研究奠定基础，特别是需要整合人工智能和机器学习方法，从常规影像数据中挖掘潜在预测标志物；最后提醒临床医生关注年轻LARC患者的特殊风险，优化其NOM决策。

结论

本研究未能在TNT后NOM患者中识别出肿瘤再生的显著预测因子，可能源于有限样本量导致的统计效能不足。然而，年轻患者更高的再生趋势提示需要针对这一亚群加强监测。未来需要通过多中心合作扩大样本量，并结合肿瘤分子特征、治疗时序因素等多维度数据，建立精准预测模型，最终实现NOM策略的个体化优化，让更多直肠癌患者在不牺牲肿瘤安全的前提下享受器官保留带来的生活质量提升。