成人烧伤患者静脉血栓栓塞防治新共识：21条循证指南解析

《Military Medical Research》：Chinese expert consensus on prevention, diagnosis, and management of venous thromboembolism in adult burn patients (2024)

本刊推荐：为解决成人烧伤患者静脉血栓栓塞(VTE)防治标准缺失问题，中华医学会老年医学分会烧伤创伤分会等机构组织多学科专家，基于GRADE证据分级系统开展Delphi共识研究，形成21条推荐意见，涵盖VTE风险评估(Caprini评分)、诊断流程(D-二聚体/超声/CTPA)及防治策略(LMWH/IPC/NOACs)，为烧伤专科VTE规范化管理提供首部权威指导。

　　

在全球范围内，烧伤作为高致残率的外伤类型，其并发症管理一直是临床面临的重大挑战。尤其值得关注的是，静脉血栓栓塞(VTE)这一隐匿却致命的并发症，在烧伤患者中具有独特的发病机制和防治难点。由于烧伤后组织损伤、炎症反应、血管内皮损伤及长期制动等多重因素叠加，患者血液常处于高凝状态，VTE风险显著升高。然而，与心血管、骨科等学科成熟的VTE防治体系相比，烧伤领域的相关研究长期滞后，国内外均缺乏专门针对烧伤患者VTE管理的共识或指南，导致临床实践存在较大差异。

在这一背景下，由中华医学会老年医学分会烧伤创伤分会和中华医学会烧伤外科分会重症学组共同发起，联合国内烧伤外科、重症医学、血管外科、护理学等多学科专家，历时三年完成了《成人烧伤患者静脉血栓栓塞预防、诊断和管理中国专家共识(2024)》。该共识近日发表于《Military Medical Research》杂志，首次系统性地构建了烧伤患者VTE防治的完整框架。

研究团队采用严谨的德尔菲(Delphi)专家咨询法，通过三轮问卷调查和专家会议，最终形成21条具有临床指导价值的推荐意见。37位参与专家的权威系数(Cr)达0.81-0.86，推荐意见的专家认同度超过90%，确保了共识的科学性和可靠性。特别值得一提的是，共识创新性地将Caprini风险评估模型引入烧伤患者VTE风险分层，并针对烧伤特殊病理生理状态提出了个体化抗凝方案。

在关键技术方法方面，研究团队系统检索了PubMed、Cochrane Library等中英文数据库截至2023年1月的证据，采用GRADE证据分级系统对证据质量进行评估，同时运用RAND/UCLA适宜性方法(RAM)对推荐意见强度进行判定。Delphi过程中使用R 4.4.1进行统计分析，确保专家意见的集中度和协调性达到标准要求。

推荐1：VTE是烧伤后常见并发症

研究通过回顾全球数据指出，烧伤患者VTE发生率在回顾性研究中为0.25%-5.92%，而前瞻性研究高达6.08%-23.3%，尸检发现率甚至达60%。中国数据显示VTE发生率在实施预防措施后从10.17%降至1.56%，证实早期干预的重要性。

推荐2：明确VTE主要危险因素

共识识别了年龄、肥胖、烧伤面积(尤其下肢)、深静脉导管、ICU住院时间、长期卧床、手术次数、吸入性损伤等关键风险因素。美国国家烧伤数据库分析显示，烧伤面积>10%时VTE风险倍增。

推荐3：推荐使用Caprini风险评分(CRS)

研究表明CRS评分与VTE发生率显著相关：0-2分时发生率为0.18%，而>8分时高达8.82%。中国研究显示DVT组CRS评分(9.87±1.46)显著高于非DVT组(4.30±2.71)。

推荐4：建议评估抗凝治疗出血风险

共识强调平衡血栓预防与出血风险的重要性，指出烧伤患者常合并肝肾功能异常、体重变化等特殊因素，需个体化评估。

推荐5：DVT综合诊断策略

推荐结合伤情、临床表现、CRS评分、高敏D-二聚体和影像学进行综合诊断。研究显示伤后一周D-二聚体阴性预测值达94%，但烧伤炎症状态可能影响特异性。

推荐6：多普勒超声(DUS)或加压超声(CUS)作为常规筛查手段

超声诊断DVT的敏感性达88%-98%，特异性97%-100%，是烧伤患者首选筛查工具。前瞻性研究显示超声检出率(6.08%-23.3%)显著高于临床症状诊断。

推荐7：PE诊断需基于疑诊、确诊、求因和危险分层策略

强调对血流动力学不稳定患者需快速风险评估，结合心电图、心脏生物标志物等工具进行分层管理。

推荐8：CTPA为PE首选诊断方法

PIOPED II研究显示CTPA诊断PE敏感性83%、特异性96%，但对亚段肺动脉栓塞检出存在局限。

推荐9：早期创面封闭和功能锻炼是重要预防措施

研究证实伤口感染和卧床>40天是DVT独立危险因素，早期下床训练可显著降低VTE发生率。

推荐10：根据风险分级采取分层预防策略

低风险患者以机械预防为主，中高风险患者首选药物预防。澳大利亚研究显示VTE预防可使死亡风险降低79%(OR=0.21)。

推荐11：间歇充气加压装置(IPCD)作为机械预防首选

随机对照试验证明IPCD可使高危患者DVT风险降低69%，膝关节以下型效果更佳。

推荐12：不推荐常规放置下腔静脉(IVC)滤器

研究显示IVC滤器虽可降低PE风险，但增加DVT发生率，且对死亡率无改善。

推荐13：低分子肝素(LMWH)是理想预防药物

随机对照试验证实依诺肝素组DVT发生率显著低于对照组(0% vs. 8%)，且肝素诱导血小板减少症(HIT)风险更低。

推荐14：适时开始并个体化确定预防时长

meta分析显示停用抗凝药后VTE年复发率10%，5年累计达25%。无明确诱因的首次近端DVT或PE建议治疗3-6个月或长期治疗。

推荐15：根据体重和肝肾功能调整抗凝方案

建议肥胖患者按实际体重给药，肾功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)者优选普通肝素(UFH)或达肝素。

推荐16：建立标准化VTE诊疗流程

按血流动力学状态将PE分为高危、中高危和中低危，指导分级诊疗。

推荐17：围手术期抗凝管理策略

除大面积切痂或截肢手术外，建议手术当日继续预防性抗凝，新发急性VTE应推迟手术。

推荐18：口服药物优先选择新型口服抗凝药(NOACs)

研究显示NOACs在疗效不劣于华法林的同时，大出血风险显著降低，且无需常规监测INR。

推荐19：活动性出血时暂停药物预防

严重出血或凝血功能障碍时建议暂停抗凝，改用机械预防措施。

推荐20：组建专业VTE防治团队

研究表明通过教育培训和多学科协作，VTE预防规范执行率可从49%提升至68%。

推荐21：将VTE防治质量控量作为医疗安全指标

建议将VTE预防纳入医院质量评价体系，建立评估-预防-效果评价的闭环管理。

该共识的制定标志着我国烧伤VTE防治进入规范化新阶段。通过系统梳理循证证据并结合临床实践，共识为烧伤患者VTE防治提供了具体可行的指导方案。特别是针对烧伤高代谢状态、血管通路复杂、多次手术等特点提出的个体化抗凝策略，解决了临床实际难题。未来仍需开展更多针对特殊人群(如老年、孕产妇)的高质量研究，不断完善烧伤VTE防治体系。