阴道镜印象完全正常患者的宫颈病变风险：一项基于2515例患者的回顾性研究

《BMC Cancer》：Cervical pathology outcomes in the setting of completely normal colposcopic impressions

本研究针对宫颈癌筛查异常但阴道镜印象完全正常的患者群体，通过四象限随机活检联合颈管刮术的系统病理评估，发现7.1%的隐匿性高级别病变（CIN2+），包括7例宫颈癌。研究证实高龄和高危筛查结果是CIN2+的独立风险因素，为优化阴道镜活检策略提供了循证依据。

　　

在宫颈癌防治体系中，阴道镜检查作为筛查异常者的关键分流手段，其诊断准确性直接关系到临床决策。然而临床实践中常遇到尴尬局面：部分患者虽存在明确的筛查异常指标（如高危HPV感染或异常细胞学），阴道镜下却呈现完全正常的宫颈形态。这种"表里不一"的现象向临床医生提出了严峻挑战——是否需要进行随机活检？现有国际指南对此存在分歧：美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）建议对高危人群实施活检，而加拿大指南则认为可暂缓。这种争议源于对隐匿性病变风险的认知不足，尤其在中国HPV疫苗接种率仅2.6%-3.0%的低免疫背景下，国际指南的适用性更需本土验证。

为破解这一临床难题，陈玉霞团队在《BMC Cancer》发表了一项纳入2515例患者的大规模回顾性研究。研究人员聚焦福建省妇幼保健院宫颈疾病诊治中心2019-2023年的临床数据，严格筛选出筛查异常（细胞学/HPV）但阴道镜印象完全正常（无醋白上皮、镶嵌等典型表现）的病例。所有患者均接受标准化四象限宫颈随机活检，对HPV16/18阳性、高级别细胞学或鳞柱交界不可见者追加颈管刮术（ECC），必要时行锥切术/子宫切除术确诊。最终病理以活检、ECC、锥切标本中的最严重诊断为准。

关键技术方法涵盖：1）基于液基细胞学（Bethesda系统分类）和三种HPV检测技术（杂交捕获2代、PCR-RDB分型、Aptima mRNA检测）的筛查平台；2）动态光谱成像阴道镜标准化评估；3）四象限随机活检联合选择性ECC的病理采样策略；4）依据WHO女性生殖器官肿瘤分类（第4版）和LAST术语的病理诊断标准。

患者特征与病变分布

研究队列平均年龄46.82岁，76.0%为绝经后女性，89.2%存在鳞柱交界（SCJ）不可见。高危HPV感染占比93.0%（HPV16/18占30.3%），高级别细胞学仅9.1%。最终病理显示7.1%（179/2515）存在CIN2+病变，包括106例CIN2、56例CIN3、10例原位腺癌（AIS）和7例浸润癌。值得注意的是，7例宫颈癌患者均为>45岁绝经后女性且SCJ不可见。

CIN2+检出途径分析

随机活检成功检出72.1%（129/179）的CIN2+病例，ECC单独检出20.1%（36/179），锥切术单独确诊7.8%（14/179）。在高危筛查组中，SCJ完全可见者的CIN2+均可经活检检出（9/9），而SCJ不可见者仍有21.9%需依赖ECC确诊。低危组中10例SCJ完全可见者仅1例需锥切确诊，提示年轻低危人群或可避免过度活检。

风险因素识别

CIN2+组平均年龄显著高于良性病变组（51岁 vs 47.5岁，P=0.011）。高危筛查结果（HPV16/18阳性或高级别细胞学）患者CIN2+检出率达11.9%，显著高于低危组的4.2%（P<0.001）。年龄分层显示CIN2+风险随年龄递增：20-30岁高危组为7.9%，≥50岁组升至13.9%（趋势P=0.002）。月经状态、宫颈转化区类型等人口学因素无显著差异。

讨论与临床启示

本研究首次通过系统病理验证揭示：阴道镜印象正常不能排除高级别病变风险，尤其对于绝经后及高危筛查人群。7例漏诊癌症的警示说明，SCJ不可见时ECC具有不可替代的价值。而20.1%的CIN2+仅经ECC检出这一数据，直接挑战了现行指南中关于随机活检的争议条款。

研究创新性体现在三方面：首先，2515例样本量为同类研究之最，四象限活检+ECC的全面评估远超既往单点活检研究；其次，明确将年龄列为独立风险因子，为个体化活检策略提供新维度；最后，针对中国低HPV疫苗覆盖人群的数据，填补了国际指南的本土证据空白。局限性在于单中心回顾性设计可能引入选择偏倚，且ECC未全覆盖可能低估颈管病变。

结论强调：对于筛查异常但阴道镜正常者，应基于年龄和筛查风险分层管理。≥25岁高危人群需常规活检+ECC（SCJ不可见时），而<25岁低危人群可考虑保守随访。这一"精准活检"理念既避免漏诊严重病变，又减少年轻人群过度医疗，为修订中国宫颈癌防治指南提供了关键循证依据。