临床医学教育中隐性障碍的探索：一项伊朗的质性研究

《BMC Medical Education》：Navigating hidden barriers in clinical medical education in Iran: a qualitative study

为揭示临床医学教育中的系统性障碍，研究人员针对伊朗塔布里兹医科大学开展质性研究，通过半结构化访谈和内容分析法，从师生双视角提炼出三大主题：临床教育管理低效、社会响应型医师培养缺失、职业价值观异化。研究表明，资源分配失衡、教学与服务割裂、评估体系僵化等问题亟待结构性改革，为中东地区医学教育改革提供了关键实证依据。

　　

在医疗健康领域，临床教育被视为医学人才培养的基石，是理论知识与实践技能融合的关键环节。然而全球范围内的医学教育系统都面临着诸多挑战，特别是在资源有限和发展中的地区。伊朗的医学教育体系独具特色，其高等教育系统高度集中，并将医学教育与医疗卫生服务提供直接整合。这种结构本意是让学习与社区健康需求相结合，但往往导致服务提供与教育优先事项之间的张力。系统性的挑战——包括资源有限、反复的经济危机、国际制裁和机构间的不平等——进一步使高质量临床培训的维持复杂化。

在此背景下，塔布里兹医科大学作为伊朗的一类大学和西北地区的主要转诊中心，其临床教育环境具有典型性和重要性。这所大学吸引了来自不同背景的学生，并拥有多个为城乡人口服务的教学医院。然而，正是在这样的关键教学场所，临床医学教育的“隐性障碍”日益凸显。这些问题深植于系统内部，不仅影响医学生的培养质量，更关乎未来医师能否胜任复杂多变的医疗实践。以往的研究多集中于护理教育领域，或仅从学生视角探讨问题，忽视了临床教师这一关键群体的体验与洞察。为了填补这一空白，Hakimeh Hazrati等研究人员开展了这项深入的质性研究，旨在从临床教师和医学生的双重视角，系统揭示伊朗临床医学教育中隐藏的壁垒。

本研究发表于《BMC Medical Education》期刊。研究人员采用目的性抽样，对塔布里兹医科大学的13名来自不同专业、职称和教学经验的临床教师，以及11名处于不同培训阶段（见习生、实习生和住院医师）的医学生进行了半结构化访谈，直至数据饱和。访谈内容被逐字转录，并采用Granheim和Lundman的定性内容分析六步框架进行分析，使用MAXQDA10软件进行数据管理，通过可信性、可靠性、可确认性和可转移性四大原则确保研究的严谨性。

研究结果揭示了三大核心主题，层层递进地剖析了临床教育的困境。第一个主题是“临床教育的管理低效”。这体现在多个层面：首先是资源严重不足，无论是基础的血压计等物理设施，还是支持教学的护理人力都捉襟见肘， overcrowded（过度拥挤）的环境使得部分学生被边缘化。其次是缺乏与课程能力相一致的连贯规划，课程目标在临床轮转中未能有效实施，不同层级学生（见习生、实习生、住院医师）的教学相互干扰，内容往往偏向住院医师的需求，导致医学生参与度低。基础科学与临床训练之间存在显著脱节，学生难以将理论知识应用于真实场景。更值得注意的是，教学与临床服务的整合度极差，医院优先考虑的是服务创收而非教育质量，教师薪酬与医疗服务量挂钩，而非教学贡献，加之对教师临床教学缺乏有效的监督和激励，使得教育质量难以保障。最后，教师和学生的选拔机制与教育目标脱节，医学生选拔过度依赖考试分数，忽视人文和伦理品质；教师招聘和晋升则过于侧重科研产出，而非教学能力。

第二个主题是“培养社会响应型医师的关注有限”。研究发现，当前教育实践过度强调科学技术内容，而忽视了医学实践的人文、伦理和社会层面。教学回合（teaching rounds）从动手教学转向抽象的、理论为主的会议，评估方法也侧重于记忆而非批判性临床参与。学生们目睹了有损人文关怀的行为，例如医生以缺乏同理心的方式告知坏消息。同时，临床教育忽视了社会的健康需求，教学是机会主义的，由临床病例的可用性而非结构化的课程目标所驱动。过度依赖外国课程和参考资料，而没有根据伊朗当地的实际情况（如布鲁氏菌病、农村医疗挑战）进行调整，导致毕业生可能理论扎实却无法有效应对社区特定的健康关切。此外，对临床能力的评估严重不足，现有评估系统强调书面理论考试，缺乏对实践技能和临床推理的稳健评估，在毕业生进入劳动力市场前，也没有确保其基本独立实践准备度的结构化监测系统。

第三个主题是“医学专业视角的转变”。这反映了临床教师和医学生不断演变的专业视角正在以可能削弱传统医学导师精神（mentorship）和医师社会角色的方式重塑教育环境。教师参与指导和积极教学的程度下降，教学责任常常被委派给住院医师或完全未能履行。临床教学越来越围绕完成即时临床任务，很少强调培养学生批判性思维或专业身份（professional identity）。更令人担忧的是，在未确保其专业能力的情况下，过早地将治疗任务授权给学习者，这不仅危及患者安全，也损害了学生的专业发展。从更广阔的社会层面看，医学的社会文化认知正在从传统的服务、奉献和专业卓越价值观，转向物质主义和功利动机。公众对医师临床能力的信任度下降，加之缺乏保留和培养顶尖医疗人才的结构化政策，导致“人才外流”（brain drain），而学生中优先考虑个人舒适和经济收益而非专业责任和患者护理的心态日益增长。

本研究通过师生双视角，深刻揭示了伊朗临床医学教育中交织的系统性、文化性和教育性障碍。这些发现表明，克服临床教育中的隐性障碍需要一个全面的方法，解决结构性的低效问题，确保问责制，并使培训环境与课程目标保持一致。政策改革应侧重于重新设计临床教育环境，加强教师指导，培养专业价值观。对于伊朗乃至面临类似挑战的其他中等收入国家而言，弥合理论与现实实践之间的差距，对于培养有能力且对社会需求敏感的医师至关重要。研究的启示在于，医学教育的改革必须超越课程内容的微调，需要从根本上审视医疗教育体系中的激励机制、资源分配模式以及专业价值观的塑造，从而真正筑牢医疗人才队伍的基石。

研究的局限性在于其相对较小的样本量可能无法完全捕捉临床医学教育中所有障碍的全貌。然而，通过目的性抽样纳入不同培训阶段的学生和不同学科的教师，并应用严格的反思性和外部审查，在一定程度上保障了研究的深度和可信度。未来的研究可以通过更广泛的抽样和多机构参与，提供对这些挑战及其解决方案更全面的理解。