床边学习时间对日本住院医师核心能力培养的差异性影响研究

《BMC Medical Education》：Time-at-bedside and competency acquisition: a secondary analysis of GM-ITE domain scores in Japanese resident physicians

本研究针对住院医师临床技能培养中“床边学习时间”与“特定能力领域”关联性不明确的问题，通过分析5,344名日本住院医师的GM-ITE考核数据，发现增加床边时间（60-80分钟/天）可显著提升体格检查与临床操作（PP）及疾病知识（DK）领域成绩（调整后得分差分别达0.5和0.6分），而对临床推理（CR）和医学访谈与职业素养（MP）领域影响有限。研究成果为优化住院医师培训方案提供了精准化依据。

　　

在当代医学教育中，临床技能的培养高度依赖于住院医师阶段的实践训练，而直接接触患者的床边学习一直被视作培养临床能力的核心环节。然而，随着电子病历的普及、工作时间的限制以及患者住院周期的缩短，越来越多的证据表明，住院医师在患者床边的时间正在逐渐减少。这种“床边的消退”现象引发了医学教育者们的深切担忧：它是否会削弱未来医生关键临床能力的形成？尽管床边学习的重要性已成为共识，但其对不同领域临床能力（例如问诊沟通、临床推理、操作技能、疾病知识）的具体影响尚未被清晰阐明。在此背景下，由Katayama等人开展的一项大规模研究，旨在深入探讨住院医师自我报告的每日床边学习时间与其在标准化考核中不同能力领域表现之间的关联，以期为实现更精准、高效的住院医师培训提供实证依据。

为了回答上述问题，研究团队进行了一项全国性、多中心的横断面研究。研究数据来源于2022年底参加日本综合医学培训考试（General Medicine In-Training Examination, GM-ITE）的第一年（PGY-1）和第二年（PGY-2）住院医师。关键暴露变量是“床边时间”，定义为住院医师自我报告的每日在患者床边提供直接护理的平均时间，并被划分为六个类别（C1: 10-20分钟/天；C2: 30-50分钟/天；C3: 60-80分钟/天；C4: 90-110分钟/天；C5: 120-140分钟/天；C6: ≥150分钟/天）。主要结局指标是GM-ITE的四个核心能力领域得分：医学访谈与职业素养（Medical interview and professionalism, MP）、症状学与临床推理（Clinical reasoning, CR）、体格检查与临床操作（Physical examination and clinical procedures, PP）以及疾病知识（Disease knowledge, DK）。研究采用了线性混合效应模型（Linear mixed-effects model）来分析床边时间类别与各领域得分的关系，同时控制了医院层面（医院类型、年救护车转运量）和住院医师个体层面（培训年份、内科培训时长、每周工作时间、每日自习时间、倦怠状态等）的混杂因素。

研究结果

床边时间与各能力领域的差异性关联

分析结果显示，增加床边时间并非对所有临床能力领域都产生一致的积极影响。对于医学访谈与职业素养（MP）领域，尽管在C2至C5类别中观察到统计学上显著的得分增加（调整后得分差aSD在0.1至0.2之间），但其增长幅度十分有限。对于症状学与临床推理（CR）领域，仅在C3类别（60-80分钟/天）中观察到显著的得分提升（aSD=0.3）。与此形成鲜明对比的是，体格检查与临床操作（PP）以及疾病知识（DK）领域的得分随着床边时间的增加呈现出明显的剂量-反应趋势。与基准组C1（10-20分钟/天）相比，PP得分在C2、C3和C5类别中显著更高（aSD分别为0.3、0.5和0.6）。DK得分同样在C2、C3和C5类别中表现出显著提升（aSD分别为0.6、0.6和0.9）。值得注意的是，PP和DK在C3和C5类别中的得分差异，甚至超过了PGY-2与PGY-1住院医师之间的自然年度增长差异（PP为0.5分，DK为0.4分），这表明增加床边时间可能加速了这些特定能力的获得。

不同医院类型与培训环境的影响

研究还发现，培训环境对能力得分有显著影响。在大学医院及其分支机构培训的住院医师，在CR、PP和DK领域的得分显著低于在社区医院培训的住院医师。此外，负责管理更多住院患者（5-9人）、每周工作时间较长（60-79小时）以及每日自习时间更长的住院医师，在多个能力领域也表现出更高的得分。

讨论与结论

本研究揭示了床边学习时间对住院医师不同核心能力领域存在差异性影响。其结果有力地表明，花费更多时间在患者床边（特别是每日60-80分钟）与住院医师在体格检查、临床操作技能以及疾病知识掌握方面取得更好成绩显著相关。这种关联呈现出剂量-反应模式，意味着床边时间投入越多，在这些“硬技能”上的获益可能越大。这一发现具有重要的教育意义，它提示在住院医师培训项目中，有意识地保障和结构化安排床边学习时间，可能是加速提升住院医师操作能力和巩固医学知识的一条有效途径。

然而，研究也发现，增加床边时间对于提升医学访谈与职业素养（MP）以及症状学与临床推理（CR）这两项“软技能”的效果相对有限。这暗示着，单纯增加时间投入可能不足以高效培养这些复杂的能力。MP的提升可能更需要结合明确的教学指导、榜样示范、结构化反馈和反思性实践。而CR的培养，在依赖先进诊断技术的医院环境中可能被削弱，因此可能需要额外的教育干预，如案例讨论、模拟训练和元认知技能（对自身思维过程的认知与监控）的专门培训，以弥补单纯床边暴露的不足。

综上所述，Katayama等人的研究为优化住院医师培训提供了精细化、基于证据的见解。它指出，床边学习是住院医师教育不可或缺的组成部分，但其效益因能力领域而异。未来的医学教育不应仅仅关注床边时间的总量，更应注重其质量，并针对不同能力目标设计整合性的课程，将直接的床边实践经验与有针对性的教学策略相结合，从而更全面地培养胜任未来医疗工作的优秀医生。该研究发表在《BMC Medical Education》期刊，为全球医学教育工作者在数字时代背景下思考如何有效利用临床学习时间提供了宝贵的参考。