套细胞淋巴瘤相关血栓性微血管病的肾脏活检诊断与化疗干预病例分析

《BMC Nephrology》：Thrombotic microangiopathy associated with mantle cell lymphoma: a case report

本刊推荐：研究人员针对套细胞淋巴瘤(MCL)相关血栓性微血管病(TMA)这一罕见并发症开展病例研究，通过肾脏活检同时确诊TMA和MCL，采用VR-CAP化疗方案(硼替佐米+利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+泼尼松)治疗后，患者血小板计数和乳酸脱氢酶(LDH)水平改善，证实化疗对MCL相关TMA的有效性，凸显肾脏活检在病因诊断中的关键价值。

　　

在肾脏疾病领域，血栓性微血管病(TMA)是一种以血管内皮细胞损伤为核心特征的临床综合征，典型表现为溶血性贫血、血小板减少和血栓相关器官损伤。当TMA作为继发性疾病出现时，其病因排查往往成为临床难点，尤其是与血液系统恶性肿瘤相关的病例更为棘手。其中，套细胞淋巴瘤(MCL)作为一种仅占所有恶性淋巴瘤3%的罕见类型，其与TMA的关联性病例报道极为稀少，致病机制更是尚未明确。

近日，《BMC Nephrology》发表了一项由Tonouchi等学者完成的突破性病例研究，报道了一例通过肾脏活检同时确诊TMA和MCL的罕见病例。该研究的重要意义在于揭示了肾脏活检在诊断隐匿性恶性肿瘤中的关键作用，并为MCL相关TMA的治疗提供了新的思路。

研究人员通过对一名60岁男性患者的临床诊疗过程进行详细记录和分析。该患者因急性肾损伤伴TMA表现就诊，初始血浆置换、激素治疗等常规方案无效。转折点在于对肾脏活检标本进行免疫组化分析，意外发现CD20和Cyclin D1阳性的单克隆淋巴细胞浸润，荧光原位杂交进一步检测到(11;14)易位，从而确诊MCL。这一发现促使治疗策略转向肿瘤针对性化疗。

关键研究方法包括：肾脏活检病理学分析(光镜、电镜、免疫荧光)、免疫组化染色(CD20、Cyclin D1)、荧光原位杂交检测染色体易位、全身CT影像学评估以及血液学指标动态监测。所有分析均基于临床诊疗过程中获得的患者样本。

病例表现

患者临床过程颇具戏剧性：初始表现为颈部僵硬和雷诺现象，肾功能在数月内快速恶化(血肌酐从0.7mg/dL升至4.0mg/dL)。肾脏活检显示典型TMA特征，包括小叶动脉内皮下水肿、血管腔狭窄和肾小球塌陷。尤为特殊的是，组织中发现间质淋巴细胞聚集，经免疫表型分析确认为MCL浸润。

诊断挑战

常规检查排除了常见TMA病因：无STEC-HUS感染证据，ADAMTS13活性正常(67%)，无自身抗体阳性，近期未使用可疑药物。唯一异常指标是轻度升高的可溶性白细胞介素-2受体(sIL-2R，1432U/mL)。腹部CT仅显示左腹股沟淋巴结轻度肿大，这使得恶性肿瘤的识别极具挑战性。

治疗转归

初始血浆置换和激素治疗无效，血小板一度降至0.6×10⁴/μL。确诊MCL后启用VR-CAP方案化疗，一周期后血小板即升至15.0×10⁴/μL，LDH下降，TMA表现显著改善。完成六周期化疗后MCL达到完全缓解，TMA未再复发，但肾功能未能恢复，需维持透析治疗。

机制探讨

作者提出肿瘤源性细胞因子可能驱动TMA发生的假说。既往研究表明MCL细胞可分泌IL-6和IL-8，这些因子能促进超大型血管性血友病因子多聚体(UL-vWFM)形成并抑制其降解，同时激活补体终末产物C5b-9，共同导致血管内皮损伤。这解释了为何针对肿瘤的化疗能有效控制TMA，而血浆置换因无法清除持续产生的细胞因子效果有限。

本研究通过详实的病理证据和完整的临床随访，确立了MCL与TMA之间的因果关系，强调了在病因不明的TMA病例中积极进行肾脏活检的重要性。尽管肾功能未能逆转提示早期诊断的关键性，但化疗成功控制TMA的案例为类似患者提供了新的治疗方向。该病例为罕见并发症的机制研究和临床管理提供了宝贵参考，推动了对恶性肿瘤相关肾损伤的深入认识。