cf-PWV（而非cr-PWV或cd-PWV）与慢性肾脏病患者心血管死亡率显著相关：一项长期队列研究

《BMC Nephrology》：Cf-PWV but not cr-PWV or cd-PWV is associated with cardiovascular mortality in patients with chronic kidney disease

本研究针对慢性肾脏病（CKD）患者心血管（CV）死亡率高但缺乏有效预测指标的临床难题，系统评估了不同部位脉搏波速度（PWV）的预后价值。研究发现，仅颈-股动脉PWV（cf-PWV）是CV死亡的独立危险因素[HR 1.198, 95% CI (1.097, 1.308)]，其预测效能可持续10年（AUC 0.75），而颈-桡动脉PWV（cr-PWV）和颈-足背动脉PWV（cd-PWV）无显著关联。该成果为CKD患者CV风险分层提供了关键循证依据，支持cf-PWV作为优选监测指标。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）影响着约8%至16%的人口，已成为一个严峻的公共卫生问题。这类患者的死亡率远高于健康人群，而心血管（Cardiovascular, CV）疾病是导致死亡的首要原因。研究表明，CKD 3-4期患者的CV死亡率比普通人群高出2-3倍，而CKD 5期患者的风险更是激增20倍。面对如此高的风险，寻找能够有效预测CVD死亡的指标，对于改善CKD患者的长期管理至关重要。

动脉僵硬度被公认为是CV事件和CV死亡的预测因子，其可以通过测量脉搏波速度（Pulse Wave Velocity, PWV）来量化。PWV的原理是测量脉搏波沿动脉壁从一点传到另一点的速度，动脉弹性越差，波速越快。根据测量部位的不同，PWV可以反映不同血管节段的僵硬度：颈-股动脉PWV（carotid-femoral PWV, cf-PWV）主要反映主动脉的僵硬度；颈-桡动脉PWV（carotid-radial PWV, cr-PWV）反映锁骨下动脉和肱动脉等上肢动脉的僵硬度；颈-足背动脉PWV（carotid-dorsalis pedis PWV, cd-PWV）则反映了从弹性动脉到外周动脉的整体僵硬度。

尽管已有大量证据表明，反映主动脉僵硬的cf-PWV是健康成人、高血压患者、糖尿病患者以及透析患者CV死亡的有力预测指标，但在非透析CKD患者中的研究相对较少，且结论不一。更重要的是，关于cr-PWV和cd-PWV与CKD患者预后关联的研究更是凤毛麟角。因此，北京大学人民医院的研究团队王燕、刘慧欣等人在《BMC Nephrology》上发表了一项研究，旨在明确评估cf-PWV、cr-PWV和cd-PWV与非透析CKD患者全因死亡率及CV死亡率之间的关联。

为了回答这个科学问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。他们纳来自北京大学人民医院肾病科2006年3月至2012年11月期间住院的233名非透析依赖的CKD（3-5期）患者。研究排除了合并房颤、主动脉瓣狭窄等影响PWV测量准确性，以及近期发生急性CV事件等情况的患者。所有入组患者在基线时均使用Complior SP设备，按照美国心脏协会（AHA）推荐的标准方案，测量了cf-PWV、cr-PWV和cd-PWV。研究的主要终点是全因死亡，次要终点是经过判定的CV死亡。患者被前瞻性随访至2023年5月，中位随访时间长达9.0年。统计分析采用了Cox比例风险模型和Fine-Gray竞争风险模型来探讨PWV与死亡率的关系，并使用时依性受试者工作特征（ROC）曲线评估cf-PWV对CV死亡的预测性能。

患者特征

研究最终纳入的233名患者平均年龄为57.2±14.5岁，男性占49.8%。患者肾功能损害程度较重，CKD 5期患者占比最高（60.5%）。基线时，患者的平均cf-PWV、cr-PWV和cd-PWV分别为12.8±3.6 m/s、9.9±2.0 m/s和9.4±3.7 m/s。值得注意的是，尽管不同CKD分期患者在血压、原发病、实验室指标等方面存在显著差异，但三种PWV值在不同CKD分期间却无统计学差异。随访期间，有144名（61.8%）患者死亡，其中76名（52.8%）死于CV原因。

PWV与全因死亡率的关系

单因素Cox回归分析显示，cf-PWV与全因死亡率显著相关，而cr-PWV和cd-PWV则无此关联。然而，在经过多因素调整后（调整因素包括年龄、性别、心血管疾病、糖尿病、血压、透析状态、尿蛋白、血红蛋白、白蛋白和估算肾小球滤过率eGFR），三种PWV均未显示出与全因死亡率的独立关联。其风险比（Hazard Ratio, HR）和95%置信区间（Confidence Interval, CI）分别为：cf-PWV: 1.039 (0.971, 1.111)；cr-PWV: 0.954 (0.856, 1.063)；cd-PWV: 1.020 (0.937, 1.112)。

PWV与心血管死亡率的关系

在针对CV死亡率的分析中，单因素分析显示年龄、既有CV疾病、2型糖尿病、尿蛋白、白蛋白、cf-PWV和cr-PWV与之相关。但经过多变量模型校正后，仅有cf-PWV是CV死亡的独立危险因素，其HR为1.198 (95% CI: 1.097, 1.308)。这意味着cf-PWV每增加1 m/s，CV死亡风险就增加约19.8%。而cr-PWV和cd-PWV则与CV死亡率无显著关联。

cf-PWV对心血管死亡率的预测价值

时依性ROC曲线分析进一步证实了cf-PWV对CV死亡率的良好预测能力。cf-PWV预测1年、3年、5年和10年CV死亡的曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）分别为0.78、0.76、0.70和0.75，表明其预测价值在长达10年的随访期内持续存在，且预测效能较为稳定。

本研究通过长期随访证实，在非透析CKD患者中，反映中心主动脉僵硬的cf-PWV是预测CV死亡的强有力且独立的指标，其预测价值可持续10年之久。而反映外周动脉僵硬度的cr-PWV和cd-PWV则与全因死亡率及CV死亡率均无显著关联。这一结论具有重要的临床意义。首先，它强调了在CKD患者中评估中心动脉僵硬度的独特价值，而非简单地测量任何部位的PWV。其次，研究结果支持将cf-PWV纳入CKD患者的常规心血管风险评估体系，有助于早期识别高危人群并进行针对性干预。最后，鉴于测量多部位PWV会增加患者的经济负担和操作复杂性，本研究结果提示，在临床实践中优先选择并常规监测cf-PWV即可有效评估患者的长期CV风险，具有较高的成本效益。

研究的讨论部分深入剖析了可能的原因。为什么cf-PWV如此重要？因为主动脉僵硬直接增加了心脏的后负荷，并对心、脑、肾等重要靶器官的灌注产生不利影响。而外周动脉僵硬的影响可能更为局限，且可能通过血管重塑得到部分代偿。此外，CKD患者中存在的非CV死亡竞争风险（如感染）也可能削弱了外周PWV与死亡率之间的统计学关联。

当然，这项研究也存在一些局限性。例如，它是一项单中心回顾性研究，患者主要为住院且肾功能受损较重的CKD 3-5期患者，可能限制了结果向更早期CKD患者或门诊稳定患者的推广。研究仅使用了基线PWV数据，未能分析PWV随时间的动态变化与预后的关系。此外，未能纳入一些炎症标志物或降糖药物等信息，可能遗漏了潜在的混杂因素或机制探索的机会。

尽管如此，这项历时超过10年的队列研究为CKD患者的动脉僵硬评估提供了关键证据。它清晰地指出，在非透析CKD患者中，cf-PWV，而非cr-PWV或cd-PWV，是与CV死亡率显著相关的生物标志物。因此，在临床工作中，应优先考虑使用cf-PWV来评估这类患者的动脉僵硬度和CV风险，从而为改善其预后提供更有力的工具。