心力衰竭患者姑息照护需求与预后：基于综合姑息照护结局量表的评估与启示

《BMC Palliative Care》：Holistic symptom burden and prognostic value of palliative care needs in heart failure: insights from the integrated palliative care outcome scale

本研究针对心力衰竭(HF)患者姑息照护需求(PCN)评估不足的临床难题，采用综合姑息照护结局量表(IPOS)对160例越南住院心衰患者进行前瞻性观察。结果显示59.4%患者存在PCN，其中气短(57.5%)、乏力(51.9%)和疼痛(45.6%)最为常见，且PCN是出院后死亡的独立预测因子(调整后HR=2.63)。研究为早期识别高危患者和整合姑息照护提供了循证依据，对改善中低收入国家心衰管理具有重要临床意义。

　　

在全球范围内，心力衰竭影响着约6430万患者，尽管治疗手段不断进步，其死亡率依然高企——一年内达15-30%，五年内高达50-75%。这些数字背后，是患者承受的多维症状负担，包括身体、情感和精神层面的困扰，其严重程度甚至超过癌症患者。虽然充分的姑息照护被证明能改善患者结局，但心衰患者获得姑息照护的机会远少于癌症患者，特别是在中低收入国家。这一差距部分源于心衰患者姑息照护需求识别的挑战，因为传统的功能分级如纽约心脏病协会(NYHA)分级并不能全面捕捉这些需求。

在此背景下，越南研究人员开展了一项创新性研究，旨在评估住院心衰患者的姑息照护需求，并探讨其与患者特征和死亡率的关系。该研究近期发表在《BMC Palliative Care》期刊上，为心衰患者的个性化管理提供了新的见解。

研究团队采用前瞻性观察性设计，在108军队中央医院招募了160例住院心衰患者。他们使用经过验证的综合姑息照护结局量表(IPOS)这一患者报告结局指标，该量表包含17个条目，采用5点Likert评分(0-4分，从无症状到严重症状)。研究人员将姑息照护需求定义为至少2个条目得4分(极度严重)或至少3个条目得3分(严重)。通过医疗记录和电话随访追踪患者出院后的全因死亡率。

研究发现，59.4%的患者存在姑息照护需求，尽管大多数患者(49.4%)属于NYHA II级，这凸显了功能分级与整体症状负担之间的不一致性。最常见的具有临床意义的身体症状是气短(57.5%)、乏力(51.9%)和疼痛(45.6%)，多数处于中度严重程度。情感症状方面，患者和家庭焦虑发生率较高(43.1%和51.3%)，而抑郁相对较少。沟通问题中，感觉平静、分享感受和获得足够信息等方面，患者普遍反映存在中度困难。

分析显示，姑息照护需求与心衰病程较长、估算肾小球滤过率(eGFR)较低以及特定药物使用(静脉用药、RAAS抑制剂、MRA)相关。经过中位405天随访，28例患者死亡。存在姑息照护需求的患者死亡率显著高于无此需求者(30.9 vs. 10.6例/100人年)。经年龄和MAGGIC风险评分调整后，姑息照护需求仍是死亡风险的独立预测因子(风险比2.63)。

症状分布特征

IPOS评分分布显示，身体症状中气短、乏力和疼痛最为突出，且多数处于中度严重程度。消化系统不适症状如恶心、呕吐、食欲差、便秘和口干以及嗜睡相对少见。情感症状方面，患者和家庭焦虑主要表现为偶尔发生，而抑郁症状发生率较低。沟通问题中，感觉平静、分享感受和获得足够信息等方面，患者普遍反映存在中度困难。实际问题方面，仅约10%的患者得到充分解决，近半数患者仅部分解决实际障碍。

姑息照护需求与患者特征

比较有无姑息照护需求两组患者的基线特征发现，存在显著差异的变量包括心衰病程、入院时口服药物使用(RAAS抑制剂和MRA)、静脉药物使用和eGFR。心衰病程较长的患者更可能出现姑息照护需求。使用RAAS抑制剂和MRA的患者比例在无姑息照护需求组更高，可能反映更优化的管理方案。静脉药物使用在姑息照护需求组更常见(40% vs. 20%)，可能表明急性症状需要积极干预。eGFR较低与姑息照护需求相关，可能反映心肾综合征的存在。

预后价值分析

生存分析显示，存在姑息照护需求的患者累积死亡率显著高于无此需求者。Cox比例风险模型证实，即使调整年龄和MAGGIC风险评分后，姑息照护需求仍是死亡风险的独立预测因子。这一发现与既往研究一致，表明症状负担的严重程度对预后有重要影响。

讨论部分强调，本研究结果与先前研究一致，即整体症状负担和总IPOS评分与心衰严重程度(包括NYHA分级、心衰分期、LVEF、NT-proBNP水平)和合并症(除抑郁外)不相关。这一显著相关性强调了定期评估姑息照护需求的重要性，不仅适用于晚期心衰和终末期照护，也适用于疾病早期阶段。

研究发现姑息照护需求与特定患者因素存在显著相关性。较长的心衰病程与较高姑息照护需求相关，可能源于疾病进展导致症状随时间加重。存在姑息照护需求的患者使用RAAS抑制剂和MRA的比例较低，提示管理不足或肾功能较差限制用药，从而增加症状负担。姑息照护需求组静脉药物使用更多可能反映急性症状需要积极干预，但总体静脉利尿剂使用率低于典型急性心衰，提示本队列失代偿程度较轻。

研究还发现，尽管大多数患者心衰严重程度为中度，但存在姑息照护需求的比例仍达59.4%。这一比例取决于评估工具和方法，关于心衰患者姑息照护需求标准和转诊指征存在争议。国际专家共识显示，56%专家(主要是心脏科医生)同意基于疾病严重程度标志物的标准，而40%(主要是姑息照护专家)选择基于需求的标准。本研究使用IPOS这一基于需求的评估工具，发现约60%住院患者存在姑息照护需求，且与心衰严重程度不相关。

研究局限性包括单中心设计、样本量相对较小、可能未充分调整的混杂因素(如社会经济因素和抑郁)，以及排除了院内早期死亡或严重急性疾病患者，限制了对最危重心衰患者的推广性。此外，文化偏见可能影响自我报告症状，可能低估抑郁/精神需求。

本研究证实住院心衰患者中姑息照护需求普遍存在，且与死亡率增加独立相关。研究结果凸显了无论心衰严重程度如何，主动进行症状评估和早期姑息照护转诊的必要性。未来研究应探索标准化姑息照护需求评估方案，并评估姑息干预对临床结局的影响。将姑息照护整合到心衰管理中可改善现有照护差距、患者福祉和生存率。