基层医院晚期癌症患者预先护理计划(ACP)的可行性及多维度效果研究

《BMC Palliative Care》：A feasibility trial of advance care planning for patients with terminal cancer in primary hospitals

本研究针对我国基层医院晚期癌症患者临终关怀需求迫切但ACP推广不足的现状，开展了一项前瞻性对照试验。研究人员通过构建结构化ACP干预方案（含生命回顾、决策辅助工具及家庭会议等），发现ACP能显著降低患者及照护者的焦虑/抑郁水平（GAD-7/PHQ-9评分，P<0.05），提升患者生活质量（EORTC QLQ-C30评分），并减少临终前ICU入住次数、住院时长及直接医疗成本（P<0.05）。该研究为ACP在基层医疗机构的规范化实施提供了实证依据。

　　

在全球癌症负担持续加重的背景下，中国每年新发癌症病例约占全球总数的23.7%，癌症死亡人数占比高达30.2%。受儒家文化影响，许多家庭倾向于不惜一切代价延长晚期癌症患者的生命，往往忽视了患者自身的意愿，导致过度治疗现象普遍，不仅增加了患者的痛苦，还降低了其生活质量。为了应对这一挑战，中国国家卫生健康委员会于2017年发布了《安宁疗护实践指南（试行）》，并将预先护理计划(Advance Care Planning, ACP)作为尊重患者自主权的重要措施加以推广。然而，与发达国家相比，国内ACP研究存在结构性失衡，缺乏针对基层医院的本地化干预模型和高质量效果评估证据。为此，Li等人开展了一项可行性试验，旨在开发适合中国基层医院的ACP协议，并全面评估其在心理、生活质量、医疗资源使用等多方面的效果，研究成果发表于《BMC Palliative Care》。

为开展本研究，研究人员采用了便利抽样法，从基层医院肿瘤科选取了60名晚期癌症患者及其主要照护者，随机分为干预组和对照组。干预组在常规护理基础上接受了为期约两周的结构化ACP干预，该干预方案基于文献回顾、专家咨询和预实验制定，核心步骤包括：团队构建与培训（医护人员接受40小时ACP理论及情景模拟训练）、全面评估（患者家庭结构、价值观等）、信任关系建立（采用生命回顾技术）、决策教育（使用视频和手册等决策辅助工具展示治疗选项）、意愿探讨（通过半结构化访谈明确护理偏好）、家庭会议（多学科团队协调达成共识）以及持续随访（家访、电话/视频沟通）。对照组仅接受常规癌症护理。研究使用广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)、患者健康问卷(PHQ-9)和欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心量表(EORTC QLQ-C30)分别在干预前、干预后2周和1个月评估患者及照护者的心理状态和生活质量，并在患者去世后回顾性记录其临终前30天内的ICU入住次数、住院天数和直接医疗费用。数据分析采用重复测量方差分析和意向性治疗分析。

比较两组患者和主要照护者干预前、干预后2周及1个月的GAD-7和PHQ-9评分

统计分析显示，ACP干预能显著改善患者和照护者的心理状态。在焦虑水平(GAD-7)方面，干预组患者的焦虑程度随时间显著降低（F(1,58)=18.79, P<0.001），且与对照组相比，其改善轨迹存在显著差异（组别×时间交互作用 F(2,116)=8.02, P=0.001）。事后检验表明，干预后1个月，干预组患者的焦虑评分（10.33±3.18）显著低于对照组（14.43±2.62）（P<0.001）。在抑郁水平(PHQ-9)方面，干预组患者评分也显著下降（F(2,116)=8.57, P<0.001），且改善幅度大于对照组（F(1,58)=31.37, P<0.001），组别×时间交互作用显著（F(2,116)=18.57, P<0.001），干预后1个月干预组评分（8.63±3.94）显著优于对照组（17.73±5.25）（P<0.001）。ACP的益处同样体现在主要照护者身上。干预后2周和1个月，干预组照护者的焦虑和抑郁评分均显著低于对照组（均P<0.05），且存在显著的组别×时间交互作用（焦虑：F(2,116)=8.46, P<0.001；抑郁：F(2,116)=13.33, P<0.001）。

比较两组患者干预后整体生活质量评分及各维度评分

在总体健康状况方面，干预组患者的生活质量随时间显著改善（F(1.67, 96.87)=4.37, P=0.021），且整体优于对照组（F(1,58)=15.88, P<0.001），组别×时间交互作用显著（F(1.67, 96.87)=13.22, P<0.001）。简单效应分析显示，干预后2周和1个月，干预组的总体健康状况评分均显著高于对照组（均P<0.001）。

在功能维度上，干预后1个月，干预组患者在角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能方面的评分均显著高于对照组（均P<0.05）。在症状维度上，干预后1个月，干预组患者在疲劳、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难等所有九个症状领域的评分均显著低于对照组，表明症状负担显著减轻（均P<0.05）。干预后2周，干预组在角色功能、恶心呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、便秘和腹泻方面已显示出显著优势。

比较两组患者干预后ICU入住次数

研究期间，干预组96.67%的患者未入住ICU，3.33%入住1次，无人入住2次；而对照组相应比例为60%、33.3%和6.67%。两组ICU入住次数存在显著差异（χ2=13.92, P<0.05），对照组ICU入住更频繁。

比较两组患者临终前30天内住院天数和直接医疗费用

干预组患者临终前30天内的中位住院天数为4天（四分位距：3-5天），显著短于对照组的10.5天（四分位距：7-18.25天）（Z=5.37, P<0.05）。干预组的中位直接医疗费用为4901.5元人民币（四分位距：3929.75-6810.75元），也显著低于对照组的18226元人民币（四分位距：12047-26531.25元）（Z=5.99, P<0.05）。

本研究结论表明，在基层医院对晚期癌症患者实施基于结构化培训、标准化文档和家庭参与的结构化ACP干预是可行的。ACP能有效缓解患者及其主要照护者的焦虑和抑郁情绪，显著提升患者的生命质量，并有望减少不必要的ICU入住、缩短临终前住院时间、降低直接医疗成本，从而避免医疗资源浪费。讨论部分进一步指出，ACP通过促进患者、照护者与医疗团队之间的开放沟通，帮助患者根据自身价值观明确治疗偏好，减少了决策不确定性带来的心理压力，并有助于将医疗资源集中于符合患者意愿的姑息治疗而非无效的延命治疗。研究的局限性包括单中心设计、样本量较小以及可能存在的选择偏倚（如要求照护者连续照护72小时可能排除了社会支持不足的患者）。未来研究应致力于开发适合中国国情的ACP服务框架，包括创新干预模式（如团体讨论、数字健康工具）、加强公众教育、系统化培训医护人员以及建立多学科治理模型，以确保其在临床实践中的可行性和可持续性。该可行性试验获得的初步效能数据为后续大规模研究提供了重要基础。